长城会专访：米玉红教授谈急性肺栓塞诊疗领域的最新进展
在第二十七届长城国际心脏病学会议上，北京安贞医院急诊危重症中心副主任、急诊重症监护室综合组主任米玉红教授就急性肺栓塞诊疗领域的最新进展与丁香园分享了她的观点。
最近十年对急性肺栓塞的认识越来越深，急性肺栓塞本身是一种高发病率、高致残率的疾病，仅次于心梗和脑梗，在心血管疾病中排第三位，其致死率也仅次于肿瘤和急性心梗。
目前对急性肺栓塞的研究，从认识到诊断、治疗都有了很大的进展。2014 年 The Lancet 杂志对急性肺栓塞的诊治过程做了一个详细的描述，但总体而言并没有太多更新，诊断分层主要还是基于 2008 年的 ESC 指南。
2014 年的 ESC 指南提出了更多建议，在危险分层上废除了原来的大块肺栓塞和亚/次大块肺栓塞的概念，而倾向于使用高危、中危和低危。2014 年对中危又做了补充，分为中高危和中低危，这种定义在危险分层方面更符合患者的病理生理改变，尤其是结合了患者的基础心脏疾病和呼吸疾病，更符合临床上的危险分层。
治疗方面的核心问题是急性肺栓塞急性期应该溶栓还是抗凝。关于溶栓治疗，现行指南更多地推荐用于高危病人，溶栓可以采用系统溶栓，也可以采用导管局部溶栓，或者介入引导下的碎栓治疗。对于中危肺栓塞患者，目前还存在很多争议，有几项针对中危肺栓塞的很有影响的大型临床研究，比如 PEITHO 研究，其纳入了大约 1000 例病人，这项 RCT 研究的最终结果证实对于急性中危组肺栓塞患者，溶栓治疗可以减少 1 周内血流动力学的不稳定，但确实面临很大的出血风险，这提示我们在溶栓过程中要注意评估患者的出血风险。
PEITHO 研究的另一个启示是，相对 75 岁以上的病人，75 岁以下的急性肺栓塞患者进行溶栓的获益更大。所以对于中危肺栓塞患者，如果年龄在 75 岁以下，在经过全面评估出血风险后进行溶栓的获益还是很大的。这可能是未来研究的重点。
在抗凝治疗领域，最新发布的第 10 版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》（ACCP-10）提出，在急性期尤其是前 3 个月，抗凝治疗非常重要，不论其强度和疗程如何；关于长期治疗，目前越来越强调个体化，一定要结合患者的原有危险因素是不是已经去除来决定抗凝的疗程。
关于抗凝治疗，既往的建议是，无明确触发因素的患者，疗程为 6 个月到 1 年；有明确触发因素的患者，疗程为 3～6 个月。而 ACCP-10 中提出一些更个体化的建议：对于这样的患者，在确保 3 个月的充足的抗凝治疗以后，一定要结合患者的危险因素进行决策。对于危险因素尚未完全去除的患者，应延长疗程，可能为 1 年、2 年或更长。这就提示临床医生对每位急性肺栓塞患者，尤其是初次诊断无明确触发因素者，一定要注意寻找危险因素。
近期有研究发现，动脉硬化的危险因素也是诱发急性肺栓塞患者停药以后复发的危险因素。提示有动脉硬化危险因素的急性肺栓塞患者，一定要在血压、血酯和血糖得到控制以后再停药，可以最大限度的减少急性肺栓塞患者停药后复发的风险。
关注心血管时间 回复「绑定」获取 5 丁当
