第二十七届长城国际心脏病学会议

长城会专访:赵冬教授解读中国血脂指南和中欧指南差别

作者:任杨源 杨旭龙    2016-10-15
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10 月 14 日,在第二十七届长城国际心脏病学会议上,北京安贞医院、北京市心肺血管疾病研究所赵冬教授就中国血脂指南及中欧指南差异等主题回答了丁香园的提问。

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中国血脂指南解读:中国人群的危险分层与目标值管理

《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》拟于 10 月下旬发布,该指南是在 2007 版指南的基础上经过 2 年修订而成,结合国内外证据和血脂领域治疗进展对指南的各方面内容都进行了更新。赵冬教授负责的模块即中国人群血脂水平的危险分层,该危险分层的主要目的是为临床医生的治疗决策提供参考。临床医生常常要面对各种各样的危险因素和不同的胆固醇水平,血脂主要是根据低密度脂蛋白、胆固醇和总胆固醇来进行分层。面对不同患者,医生要做的最重要的决策是患者是否需要服药。 

以前在患者人群中采用统一标准,例如血压超过 140/90 mmHg 就是高血压。但血脂评估非常复杂,它不是由一个值决定的,而是把患者的综合所有危险因素的总体危险。在不同年龄、不同血压水平、不同肥胖程度、吸烟与不吸烟的患者中,同一血脂水平对心血管的损害都是完全不同的,因此在评价患者血脂是否异常、是否需要药物干预时,必须根据血脂水平和其他危险因素对每位患者进行危险分层,这里的危险就是指未来发生心血管疾病的危险。有些患者虽然血脂水平偏高,但其他危险因素水平非常低,可以考虑暂时不用药;有些患者血脂水平处于一般的正常范围,但其他危险因素水平非常高,对这类患者,在控制其他危险因素的同时,可能需要将血脂水平降到更低才能最大程度地降低患者危险,这就是进行危险性分层的目的。

新修指南与旧版指南的差别

2007 版指南的一项不足在于没有考虑低密度脂蛋白在 130 mg/dL(3.4 mmol/L)以下的人,而这组人占了中国人群的大多数。从 2007 年至今,有很多证据都显示低密度脂蛋白 70 mg/dL(1.8 mmol/L)以上时,危险性就升高了。所以如果把 130 mg/dL 的人都排除在外的话,就会使一部分人失去早期预防的机会,尤其是部分高危人群。这次进行血脂危险分层评估的人群低密度脂蛋白水平是从 70 mg/dL 开始的,这是第一个特点。 

 第二点,对年轻人的危险评估,各国指南都在寻求更新的方法,比如这次欧洲指南提出了 3 个方法,我们之前也发布了中国35~55岁人群心血管病终生风险研究,近期还发布了 35~55 岁的脑卒中风险评估相关内容,因此有了进行青年人风险评估的依据。如果一位 55 岁中年人的十年风险为中危,如其终身风险评估还是高危,依然需要早期干预,这是第二个特别重要的变化。

第三点,之前危险评估包括了已有冠心病、脑卒中、糖尿病、胆固醇水平高的患者,这次指南将这些高危和极高危患者独立出来,不需额外的危险评估,直接给予药物干预,尽快进行生活方式干预和药物治疗。其他不符合条件的患者进行危险评估,55 岁以下中危患者需进行终身风险评估。所以就可以更全面、更合理地使早期预防落实到血脂异常的防治过程。

中欧指南对比:血脂异常的危险分层与风险管理

就血脂水平而言,中欧差异在于欧洲指南包括了胆固醇水平在 70 mg/dL 以下的人,欧洲指南同样认为如果有糖尿病、冠心病或脑卒中就不用进行危险评估。慢性肾脏病(CKD) 的患者,即使血脂在 70 mg/dL 以下也可考虑药物治疗,而我国并未将 70 mg/dL 以下的患者加入我们的危险评估中,这是第一大不同。

第二大不同在于欧洲的评分表本身很简单,基本就包括吸烟、年龄、血压、血脂和性别等因素,但有许多附加项,例如在该基础上高密度脂蛋白特别低时需要加几分等。我国则是直接将高密度脂蛋白作为一个危险因素,计算在危险评分中,这也是与欧洲的一大区别。

第三大区别在于欧洲也意识到了年轻人风险被低估的问题,并提出 3 个方法:

第一,相对危险,年轻人不是按绝对风险分级。比如绝对危险是 3 分,属于低危,但同年龄没有相应危险因素的人危险是 0 或 1 分,那相对风险就高了 3 倍,这是一个方法;

第二,血管年龄,比如虽然患者只有 30 岁,但风险评分已经有 5 分,相当于一位没有这些危险因素的 60 岁个体纯粹因为年龄而达到的危险水平,所以其血管年龄其实已经到了 60 岁。

由于这些不是很好理解,所以欧洲也提出终身风险,即第三种方法,用终身风险的方法进行评估,这种方法比较直观,容易理解,但它并没有给出终身风险的具体评估方法,赵冬教授认为在这方面,我国要比欧洲指南要更前进了一步。

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编辑: liqing    来源:丁香园

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