长城会：2016ESC 急慢性心衰指南更新要点
2016 年 10 月 14 日，第二十七届长城国际心血管会上，武汉协和医院心内科廖玉华主任就《2016ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》更新做出要点总结。
要点一：对于非急性心衰推荐新的诊断流程；基于临床可能性，循环利钠肽和超声心动图的新的诊断流程。
要点二：疑诊心衰的患者，建议用超声心动图对心衰进行新的分型，提出新术语--射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即 HF 患者的左室射血分数（LVEF）范围在 40%~49%；对射血分数降低心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰（HFmrEF） 和射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议。
要点三：预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议。
1. 建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I 类推荐，A 级证据）
2. 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I 类推荐，A 级证据）
3. 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I 类推荐，B 级证据）
4. 对冠心病患者进行降脂治疗。
要点四：症状性 HFrEF 患者的药物治疗
1. 对于症状性 HFrEF 患者，建议在 ACEI 基础上应用 β 受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险。（I 类推荐，A 级证据）
（1）对于稳定的症状性 HFrEF 患者，建议在β受体阻滞剂基础上应用 ACEI，以降低心衰住院和死亡风险。（I 类推荐，A 级证据）
（2）对于经 ACEI 和β受体阻滞剂治疗仍有症状的 HFrEF 患者，建议使用醛固酮受体拮抗剂（MRA），以降低心衰住院和死亡风险。（I 类推荐，A 级证据）
2. 症状性 HFrEF 患者的其他药物治疗
（1）对于有充血体征和/或症状的患者，建议使用利尿剂，以改善症状和运动耐量。（I 类推荐，B 级证据）
（2）对于经 ACEI、β 受体阻滞剂和 MRA 充分治疗仍有症状的 HFrEF 非卧床患者，建议使用 Sacubitril/缬沙坦替代 ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。（I 类推荐，B 级证据）
3. 症状性 HFrEF 患者（NYHA II-IV 级）可能有害的治疗（或联合治疗）
（1）不建议 HFrEF 患者使用地尔硫卓2和维拉帕米，它们会增加心衰恶化和心衰住院风险。（III 类推荐，C 级证据）
（2）心衰患者联合使用 ACEI 和 MRA 时，不建议加用 ARB（或肾素抑制剂），因可能增加肾功能不全和高钾血症风险。（III 类推荐，C 级证据）
要点五：心衰患者 ICD 建议
二级预防：对于从室性心律失常所致血流动力学不稳定中恢复者，以及预期良好功能状态生存＞1 年者，建议 ICD 以降低猝死和全因死亡风险。（I 类推荐，A 级证据）
一级预防：对于符合下列条件的患者，建议 ICD 以降低猝死和全因死亡风险：症状性心衰（NYHA II-III 级），尽管接受 ≥ 3 个月最佳药物治疗（OMT）但 LVEF ≤ 35%，预期良好功能状态生存＞1 年，且缺血性心脏病（IHD）（除非 40 天内有心肌梗死病史）（I 类推荐，A 级证据）；扩张型心肌病（DCM）（I 类推荐，A 级证据）。
不建议 40 天内有心肌梗死病史的患者植入 ICD，因为此时植入不能改善预后。（III 类推荐，A 级证据）
要点六：心衰患者 CRT 建议
符合下列条件的症状性心衰患者，建议 CRT 以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS 间期 ≥ 150 ms，QRS 波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受 OMT 但 LVEF ≤ 35%。（I 类推荐，A 级证据）
符合下列条件的症状性心衰患者，建议 CRT 以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS 间期 130-149 ms，QRS 波呈 LBBB 形态，尽管接受 OMT 但 LVEF ≤ 35%。（I 类推荐，B 级证据）
对于 HFrEF 患者，无论 NYHA 分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议 CRT 而不是右心室起搏，以降低发病率。包括房颤患者。（I 类推荐，A 级证据）
QRS 间期＜130 ms 的患者禁用 CRT。（III 类推荐，A 级证据）
要点七：确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的「及时治疗」（time to therapy）理念。
要点八： 需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和或易感因素（CHAMP：包括急性冠脉综合征，高血压急症，心律失常，机械性并发症，肺栓塞）根据指南推荐进行相应的特异性治疗。
要点九：根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。建议的心衰患者合并症治疗。
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