长城会专访：吕树铮教授谈冠心病治疗发展历程
10 月 14 日，在第二十七届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮教授就冠心病治疗发展历程等主题回答了丁香园的提问。
冠心病抗栓治疗的发展历程
早期对冠心病的认识有限，只知道它表现为心绞痛，是一种死亡率非常高的疾病，主要依据心电图诊断，但对其病理生理机制并不十分清楚。上世纪 80 年代发现，冠心病是由冠状动脉粥样硬化发展而来，由于血管狭窄供血不足引起心绞痛，但其真正死亡原因是由于斑块破溃形成血栓引起心肌梗死，之后冠心病的抗栓问题逐渐得到重视。当时国内对冠心病的诊断尚不很明确，分成隐匿性冠心病、心律失常性冠心病、心肌硬化性心肌病等，直到 90 年代教科书中才分为稳定型冠心病和急性冠脉综合征。
冠心病的主要致死原因是血栓，那么应该如何抗栓呢？
1. 阿司匹林+肝素
人们最早应用阿司匹林，肝素等药物（上世纪 80 年代曾应用蛇毒治疗冠心病，但因效果不及肝素而被淘汰），肝素起效快、价格便宜、效果可控（测 ACT、APTT），合用阿司匹林，既可以抗凝血因子又可以抗血小板。后期发现肝素中有效成分为小分子量肝素，可直接抑制凝血因子 X，间接抑制凝血因子 II，所以就开发出低分子肝素和更小分子量的直接抑制 X 因子的肝素戊糖。
2. 阿司匹林+氯吡格雷
明确机制后，人们开始研究各种抗凝药物，从肝素、低分子肝素到戊糖，分子量越来越小，针对性越来越强。血小板通路方面，从阿司匹林发展到潘生丁、西洛他唑等磷酸二酯酶抑制剂，到血小板 IIb/IIIa 受体拮抗剂，再到口服 ADP 通路拮抗剂，一步步进行着。最早出现的抵克立得，由于粒细胞减少的副作用很快被氯吡格雷替代。由于抗凝血因子治疗大多需皮下或静脉用药，从 90 年代开始使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗，加强了血栓形成血小板通路的阻断，应用较为广泛。
3. 抗栓药物
目前抗栓药物是研发热点，对冠心病、脑卒中和外周静脉血栓都有一定的作用，但在药物选择方面尚无统一标准。所以抗栓药物虽然能防治血栓，但是其出血风险也不容小觑。
吕树铮教授表示在此呼吁大家，在使用抗栓药物时要注意出血风险，进行个体化治疗，明确药物的作用机制后进行监测对患者会更安全，特别是高出血风险患者。同时，心血管医生要合理应用抗栓药物，严格把控用药剂量，注意个体化用药。
冠心病诊疗实践的不足之处
上个世纪 80 年代，冠心病的诊断并不明确，凡是发生猝死但诊断不明确的疾病都可能被诊断为冠心病。事实上，猝死仅有 80%～90% 是由冠心病引起的，还有其他一些病因，如心肌病导致的恶性室性心律失常、肺栓塞、夹层动脉瘤等等，这些疾病都很容易被误诊为冠心病。
目前能明确诊断冠心病的唯一方法就是冠脉造影：冠脉造影发现三支血管中有一支狭窄程度在 70% 以上；心电图 ST 段抬高并呈动态演变，伴心肌酶学动态升高，方可诊断。
需要注意的是，ST 段压低并不一定就是心肌缺血，高血压、心衰、电解质紊乱等病因都可引起 ST 段压低。只有在负荷运动时心电图表现为 ST 段压低，停止运动几分钟后恢复到原来位置，才可能是心肌缺血。
近 30 年冠心病治疗领域的进展突飞猛进，上世纪 60 年代开始「冠脉造影」，70 年代开始「冠脉搭桥」，80 年代开始「冠脉介入」。急性心梗患者进行介入治疗，患者获益是最大的，但急性心梗患者进行血运重建的只占到 1/4。中国有 3000 多个县，可以做介入的医院只有 1200 多家，有 2/3 的县是没条件做介入的，这是很严峻的问题，也是目前治疗上的不足之处。
吕树铮教授表示期待政策转变，并鼓励县级医院开展介入治疗。发达国家心梗患者发病后到具备介入资格的医院的传输距离，挪威、丹麦是 60 公里，台湾是 40 公里。传输距离越长，患者得到有效救治的几率就越低。我国患者从发病到被救治传输距离较长，往往还同时面临着其他问题，作为医生常常倍感无力，只能尽力做好能做到的，无愧于大众。
总而言之，冠心病的诊断、治疗方面尚存不少问题，需要我们进行更深入的了解。欲从根本上治疗冠心病，仅关注介入治疗或冠脉搭桥是不够的，还需要重视药物治疗，从源头上改变血脂异常和血管壁的炎性反应。对于有家族史的患者，更需要普及观念，强调注意饮食和生活方式。
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