长城会 2016：慢性完全闭塞性病变的介入并发症防治策略
北京时间 2016 年 10 月 15 日，在第二十七届长城国际心脏病学会议上，中国医科大学附属第一医院的贾大林教授就「如何防治冠脉慢性完全闭塞性病变介入治疗中的并发症」这一主题为我们带来精彩演讲。
慢性闭塞性病变（CTO 病变）是冠脉介入治疗中的「老大难」，攻克 CTO 病变始终是心内科介入医生的追求。然而在 CTO 病变中除了病变本身的因素之外，各种复杂操作以及手术时间的明显延长都对介入治疗效果以及患者预后产生影响，并发症的发生率也明显升高。
心脏介入并发症的分类主要包括：死亡（0.5%～1.4%）、心肌梗死（1%～3%）、CABG（择期/急诊/紧急，0.2%～3%）、脑卒中（0.5%）、血管穿刺部位并发症（出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘）（1%～3%）、冠状动脉相关并发症、造影剂过敏及肾病。
造成介入治疗中并发症的因素主要有以下三个方面：1. 术者经验； 2. 合并疾病 ；3. 病变复杂性。
CTO 病变往往合并多种复杂病变如钙化、扭曲、成角、小血管病变等，导致手术难度大、时间长、器械多（强支撑力 GC，硬、滑 GW，旋磨，IVUS），这些因素都会造成手术并发症的增多。
冠脉穿孔
冠脉穿孔是介入治疗中最常见的并发症，根据造影剂有无外渗及外渗范围大小分为 I、II、III 级，其中 III 级又根据造影剂漏入心包或心腔分为 A、B 型。
冠脉穿孔的危险因素主要有：
1. 患者相关因素：女性、老年、心肌桥、钙化病变；
2. 手术操作相关因素：球囊或支架直径/血管直径过高、高压扩张、GW 头端位于血管极远端；
3. 器械相关因素：超强硬度 GW、亲水涂层 GW、切割球囊、IVUS 导管等位于假腔。
严重的冠脉穿孔可导致患者死亡、心梗、心包填塞或失血性休克，III 型穿孔患者死亡率高达 21.4%，心包填塞发生率 42.9%，急诊 CABG 为 50.0%。迟发型心包填塞易被忽视，一般发生于术后 4.9±3.4 小时，多与 GW 导致的血管穿孔有关，因此不管何种类型的冠脉穿孔都应在术后随访超声心动图。
术中避免使用高球囊-血管直径比大压力扩张、不宜过度操作 GW（同一方向旋转不超过 180°）、球囊扩张前保证 GW 在真腔、通过闭塞病变的 GW（尤其亲水涂层 GW）不宜放置血管太远端以及及时更换普通钢丝等可有效预防冠脉穿孔。
冠脉夹层
PCI 术中引起夹层多发生于严重扭曲成角病变、长节段和弥漫性病变、钙化病变、严重偏心病变、慢性闭塞性病变等复杂病变。CTO 病变因开通时操作复杂，易导致操作相关性夹层，包括导丝进入内膜下假腔、指引导管过度深插、球囊扩张致内膜撕裂等。对于冠脉夹层的治疗目前尚无统一标准，介入方法主要有植入支架和球囊扩张，药物治疗包括抗凝、抗血小板及溶栓药物，以及外科紧急 CABG，应结合患者临床症状、出现夹层血管直径和血流情况进行评估，术中应以预防为重。
介入治疗器械脱落、嵌顿
部分介入治疗器械（如支架、球囊、导管等）难以通过闭塞病变时，如用力推送器械，可能导致嵌顿、脱落，以支架最为多见。在逆行钢丝技术中，钢丝或微导管也有可能因侧枝循环痉挛而嵌顿在侧枝血管内。预防主要在于避免粗暴手术，逆向导丝前行注意配合微导管或小直径 OTW 球囊，避免过度旋转导丝、导管。如遇到器械脱落或嵌顿可尝试抓捕器协助将嵌顿的手术器械取出。有报道冠脉内超选注入硝酸甘油或维拉帕米解除血管痉挛，利于嵌顿导丝撤出。
指引导管内血栓形成
如果指引导管内出现血栓，可以尝试追加肝素或抽吸，若不成功，应立即终止手术。在闭塞病变的介入治疗中，应密切随访 ACT，维持术中 ACT＞250s。
慢血流或无复流
介入治疗器械通过闭塞病变时，导致组织碎片脱落，从而出现缓慢复流或无复流。
无复流的处理主要有以下方法 1. 药物治疗：冠脉内（微导管）给硝酸甘油、溶栓药物、扩血管药物（腺苷、异博定、合贝爽、罂粟碱等）、硝普钠、血小板 IIb/IIIa 抑制剂 2. 远端保护装置（用于桥血管病变）3. IABP 4. 抽吸导管。
总结
常见冠状动脉相关并发症主要有：1. 冠脉穿孔 ；2. 冠脉夹层； 3. 介入治疗器械脱落、嵌顿； 4. 指引导管内血栓形成； 5. 缓慢复流或无复流； 6. 分支闭塞； 7. 对比剂肾病等。
防治介入相关并发症应引起足够重视，不能一味追求手术成功，而应综合患者临床整体获益，以预防为主。
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