长城会 2016：Thomas 教授谈心脏康复的质量与价值
10 月 15 日，在第 27 届长城国际心脏病学会议上，来自美国梅奥诊所心脏康复中心的 Thomas 教授发表了题为「心脏康复的质量与价值」的报告。
医疗保健的质量和价值该如何评估？
临床中，因为保险额度、政策等因素的限制，医生针对病人往往不能使用从医学角度讲最理想的方案，而是选择综合多方面因素之后的折中之策。也就是说，评判一个医疗保健项目是否有价值，要兼顾临床疗效和现实意义。
对此，Thomas 教授提到了一个价值等式：价值 = 质量/花费。而一项医疗服务的高质量，主要取决于六大支柱因素：即安全性、有效性、高效性、以患者为中心、及时和公平。而关于质量，他又提到一个等式：质量 = 结果*安全性*服务，即是否有疗效、是否对患者安全，是否提供让患者满意的服务。这为评估具体的医疗项目或措施提供了一个实用的模型。
心脏康复的质量和价值
按照上文提到的等式：价值 = 结果*安全性*服务/花费，可以通过等式右端的四个因素评估对心脏康复的质量及价值。
1. 结果：心脏康复可以降低心梗后病人的再住院率和不良事件的发生率。在美国明尼苏达州的一项临床研究中，2000 余例心梗病人中 52% 的患者接受心脏康复治疗，随访 23 年，进行心脏康复的患者全因死亡率和再住院率都明显降低，证实心脏康复能够显著改善心梗后患者的预后。
2. 安全性：因心脏康复死亡的病例极罕见。即心脏康复是一项安全性较高的医疗服务。
3. 服务：美国目前开展的心脏康复，是以患者为中心的护理，协同心血管病的治疗及时进行，在参与人群中的满意度较高。但需要指出的是，目前适用患者群对于心脏康复的参与率较低，服务的覆盖面和普及性仍有待提高。
4. 花费：心脏康复的花费为 4950～9000 美元/年，与其他二级预防性治疗花费相近或更优。另外，心脏康复降低再住院率的同时，也能降低再住院产生的相关医疗成本。
但在美国许多地区，它并未列入保险范围，患者需自行承担费用，并且对于低收入地区的人群来说，这样的花费仍然较高。
心脏康复的质量改善途径和前景展望
1. 改进转诊系统：对于心脏康复适用人群，设定常规程序，进入系统后自动转诊到心脏康复中心，提高患者的参与率。
2. 提高参与患者的积极性：优化医疗服务提供形式，可以像患者发放一些纪念品，鼓励他们在康复过程中团队合作，激发患者的参与热情，提高参与度。
3. 引入新政策：引入提高医疗服务质量的鼓励性措施：如明年施行的 CMS CR 鼓励试点项目，财政鼓励心脏康复项目，参与者每人补助一定数额的现金。从政策层面提高心脏康复的参与率。
4. 创新性措施：引入以家庭为基础和智能手机为基础的心脏康复模式。患者在家中进行康复训练，降低了在中心康复耗费的经济和时间成本。另外，以智能手机为载体搭建康复平台，可以进行治疗干预和评估。这也许会成为未来心脏康复发展的新趋势。
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