长城会专访：黄峻教授谈欧美心衰指南与我国心衰诊疗现状
在第二十七届长城国际心脏病学会议上，南京医科大学第一附属医院黄峻教授就欧美心衰指南以及我国心衰诊疗现状等主题回答了丁香园的提问。
欧美心衰指南对比与启示
黄峻教授提到，今年欧洲心衰指南进行了重新修订，美国指南也对药物治疗部分进行了更新 。首先，欧洲指南特别强调「有症状才是心衰，没有症状就不是心衰」。很多医生常常将「心衰」和「心功能不全」混淆，如心肌梗死后的患者射血分数低，这时有心功能障碍但并没有心衰症状，只能诊断为「心肌梗死后心功能障碍」，而不能诊断「心衰」。所以在诊断心衰时患者一定要有症状，这是临床一线医生要特别注意的，这种强调对临床是很有帮助的。
在治疗方面，欧洲指南有几个要点：
在疾病早期，一开始就联合应用 β 受体阻滞剂和 ACEI，中国指南在 2014 年就提出了这一点，在这方面与欧洲是共通的。另外，中国指南还强调 β 受体阻滞剂、ACEI 和醛固酮受体拮抗剂的「金三角」方案。欧洲指南也强调将这 3 类药物作为一线用药，但它对醛固酮受体拮抗剂的推荐比较保守，认为在使用 β 受体阻滞剂和 ACEI 以后，如果患者还有症状或治疗效果不满意，在没有禁忌证时可加用醛固酮受体拮抗剂。而中国的指南则积极推荐在使用 β 受体阻滞剂和 ACEI 后，如果没有禁忌证就可以立即使用醛固酮受体拮抗剂，尽快形成一个「金三角」，更好地改善患者的预后。
欧洲指南还推荐了一个新药—LCZ696，这个药物在多个学术会议都有提及，是具有里程碑意义的新药。不同于之前药物的是，它是一个双靶点药物，既可以抑制 RAAS 系统，又可以升高 BNP 水平，而心肌重构正是 RAAS 和交感等神经内分泌系统过度激活的推动作用和缓激肽、BNP 等抑制作用相互拮抗的结果，所以它对心肌重构的两方面都可以发挥作用，从而逆转心肌重构。LCZ696 在获得临床证据 2 年后，已经在全球很多国家开始使用，欧洲、美国和加拿大的指南也都有推荐，它是未来心衰治疗的新的标杆，有望替代 ACEI，有证据提示它的疗效或优于 ACEI 。
另外一个药物是伊伐布雷定，2010 年之后就有相关研究出现， 2015 年在美国上市后，2016 年版美国指南在修订药物治疗部分时就把它加进去，提出在标准抗心衰治疗以后，如果患者为窦性心律，且心率在 75 次/min（至少 70 次/min）以上，加用伊伐布雷定可改善患者预后。
这些治疗方面的进展使我们在原来的基础上有更多的选择，可以更好地改善病人的预后。在心衰治疗领域，没有太多新的药物，主要还是理念的转变：
第一，对急性心衰患者强调要尽快处理病因、诱因，如果病因和诱因相同，例如冠心病、心肌梗死、急性瓣膜功能障碍或穿孔、严重心律失常等，要及早处理，进行血运重建、封堵术等治疗。
第二，强调机械辅助等非药物治疗的早期使用，以预防心衰的严重并发症，比如恶性呼吸衰竭、心源性休克等，以前都是在出现这些并发症以后才使用机械辅助治疗。
第三，强调急性心衰的长期治疗，包括住院期间积极治疗、出院前经评估后进行适当药物治疗并保证剂量、出院后继续治疗合并症、处理病因、控制心衰症状、改善血流动力学状况等一系列举措。尽量使心衰稳定下来，稳定时间越长，患者预后就越好。
我国心衰诊疗现状与亟待解决的问题
我国的心衰指南是 2014 年刚刚修订的，在急性心衰和慢性心衰的治疗上与欧美指南都差别不大，我国在药物治疗方面更为积极，除了 LCZ696 因为中国还未上市而没有提到外，其他都有推荐。
黄峻教授表示，在急性心衰方面，欧洲指南有很好的流程图和描述，但在表述上与中国的指南没有太大差别，我国指南也有流程图以及对患者严重程度的床边分类，对血管活性药物治疗的种类选择也做了列表。由于欧洲指南将床边评估、药物推荐、临床状况评估等都汇总在一张表中，不如中国指南这样分步来做更符合临床实际，便于临床医生分析患者情况和选择适当的药物，更适合中国临床医生应用。
总的来讲，现在临床实践中最重要的是做到规范化，心衰的药物治疗指南中已经讲得很清楚，流程也十分明了。关键在于一线医生能够正确地、规范地、合理地应用指南推荐的药物，这样才能保证更好的疗效。
黄教授提到，在绝大多数情况下，心衰患者都是由急诊医生治疗的，而且主要靠药物治疗。但目前我们在心衰用药中，对指南规范的遵循程度仍存在不足，而近几年在这方面有所改善，合理应用的药物在增加、达标比例也有所增高，为进一步改善患者治疗效果，我们还需要更多努力。
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