长城会 2016：从指南到临床实践看慢性肾病患者高血压治疗抉择
10 月 14 日，在第 27 届长城国际心脏病学会议上，原计划由首都医科大学附属北京安贞医院肾内科的程虹医生就「从指南到临床实践看中国慢性肾脏病（CKD）高血压治疗抉择」进行报告，因程虹医生临时有事，由其同事代为报告。
我国 CKD 高血压的现状
我国 CKD 发病率高，患病率为 10.8%，即我国约有 1.2 亿的 CKD 患者，其中，有 60% 以上的患者伴发高血压。CKD 与高血压之间是一种「互为因果，恶性循环」的关系：CKD 导致患者易患高血压，高血压是 CKD 的一个病因。对 CKD 患者来说，血压控制是其临床治疗的基础，无论潜在病因是什么，对各期 CKD 患者，控制血压都具有重要意义。
2012 年，国际 KDIGO 对慢性肾脏病分期进行了修订，CKD 预后评估在 GFR 基础上新引入蛋白尿：即相同 GFR 分期患者全因死亡、肾病进展等风险随蛋白尿增加而增加。
CKD 高血压的治疗原则
1. 治疗靶点：
（1）严格控制高血压；
（2）降低蛋白尿。
2. 最终目的：
（1）降低 ESRD 危险；
（2）降低心血管并发症；
（3）降低死亡。
3. CKD 病人降压目标值
无论糖尿病或非糖尿病的 CKD 患者：
（1）无白蛋白尿的 CKD 患者，降压目标值为 140/90 mmHg；
（2）出现白蛋白尿的 CKD 患者，降压目标值为 130/80 mmHg。
最佳降压目标值仍待确定，但是已能肯定绝非将血压降的越低越好。
4. CKD 的合理降压治疗方案
（1）ACEI/ARB 是治疗 CKD 高血压的基石药物
ACEI/ARB 具有降压依赖性肾脏保护作用，又具有非降压依赖性肾脏保护作用。若无用药禁忌，单独用药时它们应为首选药物，在联合治疗时，把 ACEI/ARB 选为治疗药物之一。当联合用药使患者降压达标后，可适当减少其他降压药，加 ACEI/ARB 药量，以获更多肾脏保护效益。
（2）ACEI 与 ARB 治疗 CKD 高血压疗效有无区别
有较多的治疗 DN CKD 高血压及少量治疗非 DN CKD 高血压的 RCT，均未显示二者有区别。尽管 ACEI 与 ARB 是在不同水平上发挥作用，但是控制血压的（主要）机制相同，都是通过抑制肾素-血管紧张素系统发挥效应。
（3）是否提倡 ACEI 与 ARB 联合治疗 CKD 高血压
A 在治疗高血压上，两药联合治疗未显现出更多效益，反而可能增加严重副作用——故指南不提倡；
B 在减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展上，尚无足够证据推荐两药联合治疗。
（4）CKD 高血压降压治疗方案
A 从治疗开始就常需要药物联合治疗；
B 抗 RAS 药物比其他降压药减少尿蛋白作用更显著，联合治疗应包括 ACEI 和 ARB；
C ACEI/ARB 常首先联合 CCB 或和利尿药进行治疗；
D ACEI 与 ARB 不联合应用。
降压药物在肾功能不全患者中的应用原则
1. ACEI 类药物
（1）如果主要是通过肾脏代谢，肾功能受损时需调整用量，福辛普利只有在重度肾功能受损时，即 GFR<10 时调整用量，中度受损无需调整用量，而其他 ACEI 类药物在中度受损时就要调整用量；
（2）在透析后是否需要追加剂量主要看药物的蛋白结合率，蛋白结合率越高，越不容易通过透析被清除，也就不需要透析后追加药物，贝那普利和福辛普利是蛋白结合率最高的，故除这两种药以外，其他的 ACEI 类药物透析后要追加药物。
2. ARB 类药物
（1）ARB 类药物大部分都不通过肾脏清除，肾脏清除率较低，ACEI 类药物在肾功能受损时都无需调整用量；
（2）ARB 类药物的蛋白结合率非常高，都在 90% 以上，所以对于透析的患者，ARB 类药物无需在透后追加剂量。
3. CCB 类药物
（1）CCB 类药物肾脏代谢很少，CCB 类药物在肾功能受损时无需调整用量；
（2）CCB 类药物的蛋白结合率非常高，在 95% 以上，所以 CCB 类药物无需在透析后追加剂量。
4. β 受体阻滞剂
（1）除美托洛尔之外，其他药物在肾功能受损时都需要调整用量；
（2）除美托洛尔之外，透析患者透析后都需要调整剂量。
CKD 高血压同时有心脏损伤的病例探讨
患者 30 岁，临床表现为恶性高血压，同时发现心衰、急性肾衰竭，体格检查有端坐呼吸，有体循环医学的表现，入院时病人的血肌酐高达 659，蛋白尿并不突出，有心衰的表现，BMP 高，有低氧血症，CT 及胸片表现为肺水肿。
病人血压难控制，能用的药都使用了，同时加了 RAS 阻断剂，还用了强效的降压药物，做了透析，缓解心衰的治疗，透析后病人的心衰得到有效缓解，容量负荷减轻，血肌酐下降，心衰恢复，肾功能也有所恢复，病人来尿，于是摆脱透析，肺水肿明显好转。
出院时病人心衰缓解，严格随诊，在病人降压过程中始终使用 RAS 阻断剂，在有效的监测血压和血钾的情况下，该病人又治疗了一年，血肌酐又有所下降，恢复至 279，血钾非常理想。
总结
高血压和 CKD 是互为因果，互相促进的关系，增加了病人心血管事件的风险，降压可以降低 CKD 患者肾脏的进展，以及降低心血管事件，降压是把器官保护的目的，而 CKD 的治疗中，RAS 阻断剂是治疗的基石药物，但是一定要严密监测血钾和血肌酐，特别是在病人有严重缺血时，以防出现严重的急性肾损伤、高钾血症，最后，CKD 高血压的治疗希望能够早期联合用药，严格控制血压达标，以期获得长期的获益。
关注心血管时间 回复「绑定」获取 5 丁当
