俞卫教授：让医生成为患者的代理人

俞卫教授接受丁香园专访

俞卫上海财经大学公共经济与管理学院教授、博导。卫生政策与管理研究中心主任、公共经济与管理学院常务副院长。1953年出生，于1992年在美国克莱姆森大学获得经济学博士学位，并于1994至1996年获得美国国家卫生局奖学金，在美国波士顿大学完成博士后研究。1996年至2000年，在波士顿大学医学院任助理教授，自2000年起担任美国联邦退役军人部医疗系统卫生经济资源中心高级研究员，斯坦福大学卫生政策中心高级研究员，2006年11月应上海财经大学邀请回国。

编者按：中国医疗卫生事业高速度发展、病人诊治数量与质量明显提高、医疗资源的利用率不断提高；但成绩的背后，问题依然突出，比如医院发展的资金问题、医疗费用的上涨、医患矛盾加剧、医疗市场化的负面影响等等。为此，在今年召开的第六届全国院长年会上，丁香园通讯员就这些问题专访了公共医疗卫生体系方面的专家俞卫教授。

丁香园：俞教授，您好，首先非常感谢您接受丁香园的采访！您在博客中提到说：如果医德不在，医院以营利为目标，医患之间的信任就被彻底破坏。因此，建立医患之间的信任是医改中至关重要的一个目标。同时，您也提出让医生成为患者代理人的概念，把医生和同医院、药房和检验等服务部门分开。在西方，在医院和医生之间有成熟的合作关系，但在中国，医院保障了医生的大部分权益，如果让医生成为独立的群体，各方的利益要如何维护？

俞卫教授：在医疗体系中，患者其实是弱者。因为知识水平不同，信息不对等及其他的一些原因，患者虽然有需求，但却并不知道要怎样做。所以，国家制定了很多制度去解决这一问题，但是医疗保险又使它变得更加复杂。如果没有医疗保险，患者买不起药品，就只能放弃治疗；而有了医疗保险，患者没有了这方面的负担，但却很难用一个标准来界定“什么是合理的医疗资源使用”。如果医生能够真正成为患者的代理人，各种支付方法、考核方法及其他问题都将没有必要了，也不需要再用各种制度来约束和限制医院的各种管理与绩效考核。如果医生成为患者的代理人，那么医生就能比较长远地为患者着想，也会用自己的知识教会患者怎样使用服务。

在发达国家，家庭医生就是这样的尝试。。家庭医生与患者是一种长期的关系。一开始找的医生也许我们并不知道好不好，但用了一段时间后，如果不好，可以再换，一直到找到满意的医生为止。家庭医生的优势在于他是长期的服务，对病史了解，与患者也相互信任。家庭医生同时也需要患者，患者如果因为医生的服务不好而走了，那么家庭医生就少了一份工作。但是，医院就不存在这个问题，因为三级医院不愁没病人。

如果医生和患者建立了长期的关系，那么互相之间就有了信任。医患之间的信任可以解决很多管理的问题。例如，医疗服务的很大一个问题就是产出不确定，疾病并非一经治疗都能康复。建立了长期关系之后，只要患者相信医生，医生认为问题不大，小病就这样解决了；或者问题很严重，那就介绍到专科医生那里。这样，医疗资源配置效率就可以提高。同时，医生和专科医生的关系也是一种客户之间的关系，我给你提供病人，你如果对我的病人不好，那么以后我就不给你提供病人了。所以说，这条线解决了医疗服务中的很多问题。在中国，医生都在医院里，医生和医院的关系非常紧密,但对患者责任不够，现在让医生与医院剥离是很困难，不过有些地方正在尝试让医生走出去。

但中国的医院要实现像美国的家庭医生一样的模式，这个转变太大了，要克服很多障碍，包括历史上的问题。比如，好的医生根本不愿出去，因为他在医院既能看病，又能做科研，还能教学，出去了就不能兼顾。在美国，是有一批教授科研、临床、教学都在做，但也只是少部分，其他大部分医生都在社区门诊。中国要想转到这种程度，需要改革的东西太多，所以只能在某种程度上，通过建立医患之间的长期关系来慢慢建立医患之间的信任。

丁香园：如果推行这样的模式，会不会出现医生选择病人的问题，这样又影响了患者就医的公平性。您怎么看呢？

俞卫教授：一种是专业上的选择，这不存在问题。另一种是财富和社会地位上的选择，这其实同样需要社会保障系统的支持。有了医疗保险，即使患者社会地位低也能支付得起基本医疗费用，并不是穷人就付不起诊疗费用。目前，从中国的国情来说，医保确实还不很完善，不同人群之间医疗服务的可及性差别还是很大，有些有技术的医生只提供高端服务，而对这些医生的培养又耗费了社会的许多资源。所以，现在把医生放出去可能还不成熟。

如果医生与医院剥离不是一种可行的方式，我就在想能不能换一种方式。医生和患者之间的代理人关系在很大程度上是长期的关系，医生为自己做事会更尽心。医患之间的长期关系能否利用医院的考核制度改善。社区的全科医生如果水平好，并且有长期的患者资源，社区中的患者有问题就会找你，你也有义务为他们提供服务。未来，考核就考核医生固定患者的数量。如果医生的服务态度不好，那就没有患者，那就是医生的问题。

但是，现在好的医生大部分都在三级医院。另一种想法就是把好医生从三级医院下放到二级以及基层医院，这件事说了很多年都没实现，看来比较难。既然这样，能不能在三级医院里推行家庭医生制度，至少把一部分门诊建立在家庭医生的长期管理之下？现在虽然患者也在努力寻找医生，并保持长期关系，但是没有考核制度，医生也就没有管理自己患者的这种态度。如果是私人开的诊所，医生一定会在意固定患者的的数量，数量不够就会努力吸引病人，这种努力就会反映在医疗服务的质量、责任感等很多方面。就像商店销售，营业员不热情就没人买。

丁香园：目前不少私立医院或者高端的外资医院或许正是按照这种模式在经营，但是总的来说，现在私立医院的病人数量只占公立医院的三分之一。国家扶持少，患者的信赖度低，这不可避免，那您的看法是？

俞卫教授：从我国医院的总体情况来看，无论是医疗服务内容，还是医疗服务质量，私立医院都比不上公立医院，主要是大型公立医院。主要原因是公立医院一般都有科研和教学的结合，还有人员培养的投入，而私立医院这方面就无法提供，因此仅有高工资是很难喜迎好的一声过去。而患者是跟着医生走的，以现在这种模式，私立医院或者民营医院发展的空间很小，很难和公立医院竞争，很难做成和公立医院同等水平的医疗服务。在公立医院相对比较薄弱的地方，例如县城，私立医院就有发展余地。而在大城市，私立医院只能“打擦边球”，做一些公立医院不做的业务，像牙科、美容等。除了业务提高的机会之外，财政补助也是私立医院不好发展的一个重要因素。公立医院的土地和房屋不用付租金，大型设备也是由国家支持，有些地方还有人员经费补贴，而这一切，私立医院通通没有。私立医院要想把这些都挣出来，效率一定要非常高，而这个空间是有限的。

丁香园：这几年很多医院普遍存在规模越来越大的趋势，盖楼、进设备、加床位，超常规，快节奏地在发展，这种扩张需求的产生是什么原因？包括很多专业的医院管理人士都对三级医院以及大医院的扩张存在不少的忧虑，这会产生什么样的负面影响？

俞卫教授：现在大家都想扩张，医院院长都想把自己的医院做到全国最好或者地区最好，这一方面是本能的主动；另一方面也是被动的。医院院长最关心的是两大支出，医务人员收入的不断提高和医疗设备的更新，而这两部分的经济来源主要或者说全部来自于医院的净收入（利润）。可是目前的大政策是不断削减各种服务和药品的利润，所以医院要保证净收入的持续增长就只能做两件事：增加服务量和调整服务结构。增加服务量就是不断增加规模希望通过规模效益来提高总利润；而调结构就是尽量多提供利润高的服务，也可以说是附加价值高的服务。但是这种发展方式同患者的需求就不一定相符，同我国现有的经济水平也不相符。大家都在扩张，我不敢说在价格扭曲情况下，要求医院增加净收入的压力驱动占多少百分比。不但院长想做，现在整个运营框架也需要扩张，而政府出资人对医院规划也没有一个很强硬的措施。医院扩张，GDP也会增加，如果我是卫生局，我也希望下面的医院越来越大。卫生局没钱给医院，医院就借钱；借了钱又不负责任，认为医院是公家的，不怕还不起；银行又会觉得医院的资金流动是比较稳定的，只要把利息付了，医院还有资产在，不怕坏债，但最后结算时，也不可能把医院拿去拍卖。在这样的情况下，资金有来源，规划上又控制不住，部门有利益，院长有动机，再加上运营模式的驱动，医院扩张越来越厉害。

但医院的扩张存在很大的隐忧。第一，是看病不方便。比如，地区最大的医院有5000张床位，大家要看个病只能很远的跑来这里看病，医务人员也会集中在这里。就像购物一样，我们既需要购物中心，也需要小店，现在把购物中心做大，小店都被挤死了，要买东西都要到购物中心去。第二，工作量不够的情况下，要做高质量、高价值的服务，但在资源有限的情况下，大家还买不起。把服务和发达国家接轨了，收入却还有很大差距，医保能力有限，最后老百姓只能自己出钱，大家就觉得看病太贵了，不满意。不满意，则政策推动，医保增加钱，但医保的钱还是大家出，最后增加的是企业的负担。财政把钱都花在医疗方面，经济发展就会受到制约，是不是要拿医疗作为经济的提升点，大家应该好好思考思考。

丁香园：非常感谢俞卫教授能接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！

编辑： 李小财    来源：丁香园