刘远立：只有体系结构健康，老百姓健康状况才能得到改善

刘远立主任接受丁香园专访

哈佛大学公共卫生学院的高级讲师，博士生导师，现任哈佛大学公共卫生学院 “中国项目”主任。“全球健康公平联盟”的发起人之一，并继续担任联盟的董事会成员。联合国“千年发展目标”顾问委员会委员，世界银行、亚洲开发银行、世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国计划开发署等国际组织的项目顾问。中国清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心的主任。 中国卫生部卫生政策与管理专家委员会、“健康中国2020”战略规划专家组成员。

丁香园通讯员：刘教授，您好，感谢您接受丁香园的专访。作为本次大会的副主席，能否谈谈本次大会的亮点？

刘远立：今年是我第四次参加中国医院院长年会，每一届都有特色。如果用关键词来概括今年的大会，我会用“创新”这个词。中国医院院长年会已经办成了中国医疗政策和管理的高端对话和交流，不只是院长。本届大会的主题是"新契机、新路径、新思维"，所有的内容都是在讲创新。我的体会是两个层次。

一是在政策、制度宏观层面的创新。我国新医改进入第二个阶段，这个攻坚阶段必须要创新。今天早上我主持了一个专题，总结过去三年多新医改的经验教训的基础上，围绕重点环节进行攻克，这要求我们研究者、医疗干线一线的管理者、广大医务工作者、各界帮助我们政策的制定者制定出创新的举措，这是中国新医改所要达到的目标：维护公益性、调动积极性、保持秩序。我对中国医改目标用三句话来概括，即通过一系列举措，让老百姓看病不难，看病不贵，患病不多——这是指健康状态的改善。同样围绕着这三个目标，把体制秩序理顺，这是本届院长年会讨论的亮点重点议题。

二是在具体医院管理的创新。这方面历届院长年会都在探讨，经验不断分享，它是一个不断积累的过程。但我明显感觉，今年医院创新管理成果分享都比往年更加丰富，亮点更加突出。比如说，华西医院有一个专场，讲整个华西医院在医院管理方面如学科建设、病人服务、绩效管理、信息化建设等方面一系列的创新。

丁香园通讯员：中国作为世界上人口最多的国家，您认为医改面临的最大挑战是什么？

刘远立： 应该说挑战是很多的，概括起来就是我们国家庞大的、不断增加的医疗需求，和我们供应方面量和质相对短缺的匹配，这是一个最根本的挑战。要想很好的应对，需要全社会一起努力，不只是医疗。我把整个医疗体系看成四个分体系组成，就像一个人体，两只手提供服务，一个是预防服务，一个是医疗服务，也就是服务体系。

两个腿支撑，一个是资源供应体系，中国有句话叫巧妇难为无米之炊，服务体系需要物质资源和人力资源。物质资源包括药、仪器、耗材等，没有好的物资资源和人力资源，整个服务体系、为老百姓的服务能力就受到影响。还有一个投资和支付系统。医疗服务系统是把资源转化为服务，这过程中有成本发生。谁为成本买单，以什么形式买单，钱从哪里来，资源怎么配置，如何与供方结算，这是投资和支付系统需要回答的，在这个系统里，除了政府、社保局、商业保险公司外，还有我们的企业和个人，包括家庭，对起了重要作用。

这三个子系统如何协调，必须受到大脑指挥。大脑就是第四个系统——监管系统，它制定游戏规则，让肢体协调一致。老百姓的医疗服务需求不断增加，而中国地大且人口众多，需求的层次也都不一样，要进行有效的满足，很重要的就是这些子系统能够和谐互动。目前我们的保障覆盖面迅速增加，也就是说我们的投资和支付系统相对比较超前，但如果没有其他子系统的跟进，包括服务系统，以及监管系统能够约束和激励，等等，就畸形了。这些子系统有机结合起来，而不是各自为政，把大部分精力都放在防止不好行为发生上，而没有放在促使好行为发生上，也就是把正向激励放在一个重要的位置上，形成相互制约、相互促进的局面。客观的讲，各个子系统有自身利益所在，它们的关系不会永远一团和谐，有竞争，也有一定的相互制约，但从整个医疗卫生体系来看，绩效要改善，四个功能子系统应该是相互扶持才行。从改革的顶层设计角度看，不能让游戏规则将这些子系统变成仇敌，而是变成合作伙伴。

丁香园通讯员：那是否可以这样理解，只有两只手、两只脚发育正常，再加上有头脑，才能是一个完整的人，医改才能顺利进行？

刘远立：对，2007年1月份，我曾在清华大学组织的四部委高层参加的研讨会上，用一个人体图把当时的医疗卫生现状做了描绘。我把人画出来，大家都笑了，因为一看就是一个畸形的人，不对称。比如说，两只手，医疗这只手很长，预防服务这只手很短。两条腿也一样，资源供应这条腿很长，但保障覆盖面很低，另一只腿很短。再加上脑袋特别小，这显然是一个不正常的人。一个健康的体系，要让人民健康状况得到持续改善，首先我们的体系结构要健康，要正常。

丁香园通讯员：就中国医疗改革未来的方向，您曾提出，“名义覆盖率”已基本实现全民覆盖的基础上，接下来应当着力提高“有效覆盖率”。能否谈谈您对“有效覆盖率”的理解？

刘远立：世界卫生组织对于测量全民医疗服务覆盖有三个纬度。一是人口纬度 ——有多少人覆盖到。第二是覆盖的人群都覆盖了哪些项目，第三是在多大程度上把成本由第三方承担，而不是个人掏腰包。讨论名义覆盖，主要是指有多少人覆盖到，接下来就是服务了多少项目，以及服务了多大程度。这也是对中国医改绩效的测量——很重要的测量指标不能仅仅看名义覆盖率，多大程度上真正帮助人们减轻了就医的疾病负担，让老百姓看病不再贵。看病不再贵不仅是价格的问题，还要看保障制度是否健全。

同时，有效覆盖有另一方面的意思——不同人群对医疗服务保障的需要差异很大。城市和农村的社保都是基本医疗保险，以住院费用为住，以保大病为主，但对于需要救助的穷人，可能门诊的小病小伤对他来讲都构成了很大的经济负担。包括一些慢性病人，没有被纳入医疗救助范围，大量的费用发生在门诊和拿药。这些人，名义的医疗救助已经覆盖上了，但他就医的经济压力还很大。

急救医疗这一领域还没有有效覆盖。它名义上覆盖了，但比如出车祸的急诊病人，产生医疗费用谁来垫付？现在很多是医生先救人，然后医院和医生承担费用，这就像是消防队员救了火后，还要承担救火的费用，这很匪夷所思。还有流动人口，农民工，名义上也是覆盖了，都参加了新农合，但他们大部分在外地工作，难道还要入当地的医保，入了后费用如何结算？

丁香园通讯员：谢谢您接受我们的采访！

刘远立：谢谢。

编辑： 李小财    来源：丁香园