县医院改革攻坚

会议主题：县医院改革攻坚

会议时间：2012年11月25日  下午

庄一强：各位来宾，县医院改革攻坚论坛现在开始，我是中国医院协会副秘书长庄一强，是今天的主持人。说起县医院，这几年炒的非常热，县医院作为国家医改的重点，我心里一直在想一句话，县医院，你的日子过得还好吗？有一些医院的医改可能走在前面，有一些走在后面，但是我们很想了解县级医院的改革、发展今天到底处在什么位置。

今天我在另外一个会场主持一个地级城市的医院规划与战略，我在那边说地级城市属于省部级大医院、地级城市医院和县医院的中间，从宏观上讲，县医院下面还有乡镇卫生院、村医，所以县医院是处于大金字塔正中间，县医院的大医疗结构里的位置，和目前改革发展的困难是什么，我们很期待今天下午的分享和讨论。请出第一位演讲嘉宾，是吉林省医管处的处长张天旭，他致力于现代医院管理，公立医院改革和健康教育，兼任全国教育巡讲专家，国家食品药品监督管理局保健食品评审专家，江苏省广播电视台健康顾问，吉林大学公共卫生学院硕士生导师，吉林大学商学院客座教授，长春中医药大学客座教授，有请张处长。

张天旭：在座的各位同仁们，下午好！我是吉林省卫生厅医疗服务监管处的处长，但是因为工作的关系，我现在的工作就是管县级公立医院改革。县级公立医院改革，可能大家都有很多的疑问，我觉得我们中国的公立医院改革，并不是一件很难的事，是我们很多人把简单的事弄复杂了，这是这样看的。现在看病难看病贵的问题，有很多专家都在谈，可能可以谈几天。很多的病人在基层就可以治，但是要到大医院去看，看看三甲医院做了多少阑尾炎，治了多少感冒，我觉得公立医院改革，首先要解决差异的问题，我感觉到我们大医院已经够意思了，不能再锦上添花了，而应该对基层医疗单位雪中送炭。如果缩小了县医院和大医院的服务能力之间的差距，那么看病难看病贵的问题就会迎刃而解。设想一下，如果把协和医院的专家全部放到县医院去，让县医院的人到协和医院去，那还存在看病难看病贵吗？

另外，现在很多的大医院开了门诊，看了大量不应该看的病人，能不能把所有大医院的门诊取消，学一些发达国家的好做法，把基层看不好的病送到这里来，基层能看好的病就没有必要再看了，如果真正做到了这一点，大医院表面上看起来这么多的患者，那就保证能解决。现在的公立医院改革，我们在医院做了很多工作，我认为现阶段的公立医院改革主体是医保和新农合，而不是医院。全民医保之后，我国95%以上的老百姓都用卡看病，按照国际的惯例，这种形式的付费机制就应该是按病种收付费，但是我们大量按项目付费造成很多资源的浪费。如果我们像台湾、香港学习，把医保作为改革的主体，让它来定一个标准，所有的医院就会在它的规范之下看病，但是很残酷，台湾的健保机制实施之日，就是台湾医疗机构倒闭50%之时，那些效益不好的医院，在健保的效益要求之下必然要倒闭，但是剩下的是那些真正给老百姓看病的单位。

以我们省为例，如何降低县外转诊率，是我们公立医院改革的一个目标。我们省前年全省县外转诊率是28%，去年是26%多，我们给下面下了一个任务，每年县外转诊率要降2%，完不成任务要追求卫生行政部门的责任，所以很多卫生局采取了措施，县外转诊率在下降。在这种前提下，如果我们把外转诊率降到10%，现在大医院中60%的农村患者就没有了，在农村的60%患者都没有的情况下，大医院现在还像现在一样看病难吗？答案非常明显。我希望在在座关注县级公立医院改革的医务人员努力之下，我们的县级公立医院改革会由于我们的努力，而使中国的医院体制改革前进更快。我把我们省的公立医院改革的做法介绍给大家，供大家参考，和我们共同探讨。

我们吉林省既不是国家的公立医院改革试点省，而且前三百个试点县也没有吉林省的，因为当时我们还比较消沉。从去年年底开始，省委省政府高度重视县级公立医院的改革，去年年底发了一个文件，要开展县级公立医院的改革，从这个文件下发之日起，我们做了一系列的工作，现在已经初步的得到了一些阶段性成果，受到卫生部的好评。

我们的具体做法，首先做了深入研究，做好了顶层设计，我们感觉中国公立医院改革现在最缺的是顶层设计，我们有几百个公立医院改革的经验可谈，大家都有成绩，都可以报政绩，特别是在十八大之前，都可以成为某些领导工作上的清明的政绩，但是这些为什么站不住？就是它没有真正从机制和体制上解决问题，没有真正做到科学的发展，所以很多县级公立医院改革的做法，在执行一段时间之后，就没有了，鉴于这种情况，我们做了大量的深入调查，做好了公立医院改革的顶层设计。

吉林省公立医院主要的做法就是创新五个机制，打造吉林模式。另外，我们加强了督导检查，农安县是一个典型，最后会介绍一下，我一年到这个县去十几次，加大督导检查和具体工作落实的力度，现在的进展还是比较喜人的。我们先后到宁夏的盐池县、浙江的绍兴去学习，前提是我们把全国县级公立医院的很多材料进行了分析，然后找出可以借鉴的几个地方。我们又在吉林省的十几个县级县做了调研，进行了顶层设计，在去年下半年，政府下发了一个改革方案，明确了农安县、乾安县、镇安县和延吉市作为改革试点单位，四个县八个医疗单位全部实行县级公立医院改革。

在设计上，重点是县级医院，前提是破除“以药补医”机制，突破口是改革付费机制，抓手是改革补偿机制和建立现代医院管理制度，目的是通过是通过体制机制创新，提高服务质量和运行效率，尽快实行县外转诊率低于10%的目标。我们按照既定的战略开始公立医院改革的探索之旅。

具体的做法是，在诸多的公立医院改革的内容中，我们选择了和公立医院改革生存息息相关的五个重要机制，要求所有的改革试点县必须完全这五个机制，缺一不可，因为我们认为只有这样才能让我们的医院持续发展。五个机制是：改革补偿机制，实行全部药品的零差距销售；改革新农合付费机制，口头过度医疗；实施分级负责诊疗机制，降低县外转诊率；强化政府的投入机制，确保医院的公益性；完善绩效考核分配机制，确保留住人才。我们认为这五个机制是能够让县一级公立医院改革之后的可持续发展的科学发展观一个必由之路，我们要求四个试点县必须完全按照这五个机制逐一落实，缺一不可。

改革补偿机制，实行全部药品零差距销售。我们采取的方式是所有的药品全部使用省招标采购的价格，非基本药物的价格基本降20%，目的就是要把药品收费、服务收费和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。这是农安县人民医院2012年基本药物的调价表，吉林省的招标力度比较大，青霉素0.2元一支，大输液液体有的不到1元，价格非常低，所以县一级医院的费用大幅度的下降。

改革新农合付费机制，要求实行按人头付费、总额预算，按病种付费，按床位付费的支付方式的改革。我们要做到这些，目的是逐步减少按项目收费的比例，每个试点县按项目付费方式的比例要小于40%，因为现在还有医保，不能全都做到这一点，所以给定了一些要求。在县级公立医院实行新农合基金补偿总额预算制度，实行新农合资金预付制度，这个是有多少钱，我先给你多少，然后后面再和你算。新农合的基金补偿总额预算是多少，我们按照去年试点县新农合每个病种补偿金额及人次，按补偿多少，排列顺序，找出中位数，并增加10%，作为2012年单病种补偿标准，预算2012年补偿多少。比如有一个感冒，去年新农合一定治了11个人，这11个人中第6个人去年感冒花了多少钱加10%，就作为今年2012年这个医院看感冒平均的价钱，为什么要用中位数？因为现在在网上经常看到被平均，作为中位数，在不均衡的数列中，中位数就被采用了。去年新农合的价钱是没有药品零差距的，而且根据今年物价上涨的比例，我们加了10%，对医院来说还是有道理的。在这个数定完之后，年底就拿这个来算账，各级医疗机构，超支了自行承担，结余的可用于绩效工资补偿。另外，我们还要求预付制，新农合按年度预算总额，先拨付给公立医院80%，其余20%经考核之后拨付，前面是预算制，后面是预付制，我们要求所有的试点县对新农合患者始兴县诊疗后结算，不用交作业押金。

实施分级负责诊疗机制，降低县外转诊率。第一个是确定了村级负责治疗的疾病病种数量，第二个是确定乡镇卫生院负责治疗的病种数量，第三个是县医院病种数量，第四个是确定县医院自己不能的病，但是经过外请医生可以治疗的疾病病种的数量，第五是确定县医院自己不能治疗，到县外转诊的疾病病种数量。这是农安县的，乡镇一共可以治疗的疾病是68种，村里是39种，县医院是501种，另外还有一种县医院不能治的，但是经过外请医生之后可以治的，这种病例，新农合给它的付费，给1.5%，这样的机制让他逐年增加自己可看的患者的量，让患者尽量留在县里。在报销上采取差异性报销原则，比如说门诊病人，让他到乡镇以下就诊，到县一级就不报销了，给予较高的报销比例，住院病人争取引导到县级就诊，比如乡镇卫生员院一共负责68种病的治疗，在乡镇卫生院治就给报80%、90%，如果不在乡镇卫生院治，自己在县里治了，就只能报30%、40%，在县医院看这501种病报80%，如果自己不在县医院看，去外面看了，回来只能报30%，用这种方法引导患者留在基层。另外，还有应该县医院看的病，但是是一个复杂的病例，看起来难度很大，县医院可以决定这种病人转诊到外面的某一个医院，但是所有的费用都要由县级负责支付，这样就避免了分季诊疗之后推诿病人，我们实行的是分级责任医疗，必须有分级，还有责任，该你看的病人你不看，要惩罚你，该你看的，不你这里看，上别的地方看，就少给你报销，用这个办法把患者留住。我们想通过这样的想法，力争县外转诊率每年下降5%以上。在县级应该看的疾病，有些重点疾病可以报到80%，如果他不在县级医院看，给他报30%，特殊疾病我治不了的可以报70%。

强化政府的投入机制，确保医院的公益性。具体做法就不重复了，因为和国家文件一样，一共六个的投入机制，基本建设、机器设备、政策性亏损补贴、公共卫生服务、重点学科发展和符合国家规定的离退休人员费用，这六项费用由政府负责提供。吉林省对四个试点县提出一个新的要求，在几年之内要化解几个试点县的债务。

完善绩效考核分配机制，确保留住人才。把原有的工作内容，把原有的工资，只要正常出工，做工作做好了，是百分之百的，其他的绩效工资奖金的部分是60%，在这个基础之上，县一级科主任最多每个月可以得到18000元钱的工资和绩效奖金。

简单说说最后得到的效果，通过公立医院改革，出现了“四升四降”，“四升”是门诊人次上升、住院人次上升、医疗收入上升、医疗人员收入上升，“四降”是药品价格下降、门诊均此费用下降、住院次均费用下降、县外转诊率下降，这是门诊的人数，门诊人数上升很快，有一些是受条件限制，否则上升更快，现在这几个试点县，有很多住院得走后门，没有病房了。这是住院人数上升，这是医疗收入上升，上升都在20%-40%之间，医务人员收入上升，延吉科主任每个月的工资可以挣到18000元钱，门诊均次费用下降，药品价格下降，新农合县外转诊率下降。

通过几个月的实践，吉林省的县级公立医院改革出现了良好的势头，从政府反对，医院不愿意产品，到现在非常关注和高度重视县级医院改革，现在吉林省公立医院改革的效果非常好，县级的改革得到了大家的拥护和关心，投入也加大了。绩效考核之后，工资大幅度上升，我们也做了现在其他很多改革措施，大约有8、9项。

就说到这里，张茅书记对我们很重视，今年下半年到我们农安县去看了，到卫生部做了专题汇报。我就说这些，谢谢大家！

编辑： 唐方    来源：丁香园