“市场化”20年与公立医院改革

杜乐勋：各位下午好！我们这个研讨会是“市场化”20年与公立医院改革。我是会议的主持人。

在中国，市场化是一个什么意思呢？在中国，市场化是一个有明确政治含义的观念。指的是中国特色主义道路。指的是，中国党和政府要把计划经济体制改造成市场经济体制。它的理论依据就是邓小平社会主义初级阶段理论。这是在中国市场化的意思。

那么什么是初级阶段？共产主义社会有初级阶段，共产主义社会初级阶段就是社会主义。那么社会主义社会也有初级阶段，这个提法就是邓小平提出来的。就是中国特色社会主义。那么为什么要有初级阶段？生产力标准，唯生产力论。过去在动乱的十年要批唯生产力论。现在我们说唯生产力论是正确的。前苏联和中国都是生产力落后。马克思语言社会主义要在生产力发达的国家首先取得胜利。结果事与愿违，社会主义在前苏联和中国首先取得胜利。结果，生产力都落后，制度的竞争你要人民群众跟你走你必须给人民幸福。

要有高度生产力就必须经过市场化，不经过市场化怎么实现高度生产力？没有高度生产力哪来的小康水平？没有小康水平哪怕来源的人民幸福？所以生产力标准九决定了我们要实行社会主义初级阶段。

为什么市场化是20年？1992到2012年。20年以前发生了一个什么事情？1992年邓小平发表了著名的南巡讲话，我们这里可能有年轻的朋友，但是南巡讲话很重要，标志着中国共产党的社会主义初级阶段发展纲领和指导思想开始形成。邓小平指出，计划和市场不是区别社会主义和资本主义的根本标准。资本主义制度可以实行市场经济体制，社会主义制度也必须实行市场经济体制。中国从此开始了把计划经济体制改造为市场经济体制的道路，俗称“市场化”道路。所以我们现在提市场化道路20年。

孙隆椿部长身体不适不能来参加本次大会，医疗卫生绿皮书组发表《中国医疗卫生发展报告》参与医改大辩论。这个课题组的首席顾问就是孙隆椿，就是卫生部前副部长。课题组的负责人是我，首席主编也是我。我讲这个目的是什么？就是要介绍孙隆椿的观点。孙隆椿观点我们是完全统一的。我们的观点如下：中国的新医改是在南巡讲话后，中共中央国务院全国卫生大会后开始试点的。虽然开始试点，但是试点文件始终没有公开发表。都是内部文件传阅、讨论、研究，没有公开发表。一个刚刚开始的试点，一个试点文件尚未公开发表的试点有些人就说不成功了。我们不同意这个看法。卫生部门在医改前做了许多措施，这个是难免的，把这些错事的责任扣在“市场化”道路上来是没有道理的，对政治上是有害的。

中共十八大和邓小平南巡讲话，在南巡讲话20年后的今天中共十八大刚刚落下帷幕，十八大继续高举邓小平社会主义初级阶段理论，进一步完善可发展观，坚持改革开放道路，进行政治体制改革。给那些企图回到计划经济老路的顽固分子一记响亮的耳光，奉告年轻的洋博士，中国新医改绝不走回归计划经济医疗卫生老路和轻车熟路。

中国公立医院前进的方向是什么？老汉建议：中国公立医院院长要认真学习邓小平理论，和十八大决议精神保持高度一致。如何在中共十八大决议精神指导下深入开展公立医院新医改？这就是本次年会的讨论中心。关于前沿我就简单说这些。

第二部分是讲市场化20年与医改大辩论。这里面讲我的身份，我是中国医院院长杂志首任总编辑，现在我年纪大了卸任了，卫生部一二三届政策与管理研究啊专家委员会委员哈尔滨医科大学卫生经济学院调研室首届主任。

下面这都是我做的一些事情。这个是我荣获的证书：“中国培训大典”1978-2008年中国弃婴教育培训百强培训专家。

医改辩论大事记。古人云：上医医国，中医医人，下医医病，现在的医学史其实是下医学史。现在我们要开创一门现代中国上医学史，就是现代中国医改史。

现在有那么一位青年人发表了一篇问脏叫做《中国医改20年大事记》他也是讲20年，20年就是邓小平南巡讲话的时候，青年人敢于创新精神可嘉，不足处乃第二位，老汉借其体系表扬批评，希望后来者踏住老汉的肩膀攀登新高峰。

恰在此关口，03年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思卫生体系的漏洞，进二开始检讨整个卫生事业，03年8月，SARS疫情一结束，卫生部委派三名官员到曾经最市场化医改的展开调查。然后在卫生部内部，政府主导派和市场派的意见不相上下，政府主导和市场主导都是十分重组的理由，对于宿迁医改，卫生部领导最后留下一句话宿迁卫生改革有两种意见，继续调查。对于宿迁改革的正义，是两派观点的又一次交锋，最后以搁置告终，此后不久，时任卫生部政策法规司？（这里打一个问号）司长的吴明江在全国政协举行的一次医改研讨会上，在医疗体制改革中，国家要“大踏步”后退，政府只举办部分公立医院。这一讲话被视为产权改革的号角，医疗系统一位专家说，甚至还风传，各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院，其他医院将逐步对野外资本开放。

老汉的问题是什么？宿迁市卫生局局长获得一句至今都被广泛引用的经典批评--“你还是不是一个卫生局长”老汉的问题：他的胆子从何而来，谁在支持他？有人说是宿迁市委书记仇和，那么有一个问题，谁支持抽和，老汉认为此事需要向现任中共中央政治局委员、组织部长，当时的江苏省委书记李源潮请教，年轻人你的史料层次太低了，这是他的弱点。

老汉还有一个就是吹响产权改革号角的卫生部医政司司长吴明江怎么干预吹响产权改革的号角，他的担子比葛志健大多了，是否也可以问吴明江，--“你还是不是一个医政司长？吴明江不久就离开了医政司现在是中华医学会负责人，老汉要问吴明江怎么干预吹响产权改革后脚，谁在支持他？谁给他泼冷水，为什么她要泼这盆冷水？年轻的调查不够深入，听到了声音，可就是没有找到水源。

李鸾清说了什么话，使她下决心泼冷水，为什么政治局常委里可向他敢下决心新医改？她是不是政治局常委，李岚清是不是？这个事要有政治局常委出，因为它涉及到大部分人。你推得动吗？既然推不动，那就等一等，等一等而已。

后来这个青年人，他说给政策不给钱从80年代就开始了。80年代就有给政策不给钱的事情吗？没有。我认为不是80年代，老汉说话：年轻人跑快了，钱信忠部长事小，学术权威事大，他是中国社会医学的步祖。带出的大师兄杨健拨、梁浩材、杜乐勋、陈育德等不及企数，还有现任总编辑梁万年、刘远立也是小字辈。这是钱信忠的闪光点，他有市场化的思想萌芽，但是早熟的果子先烂，因为缺乏阳光、雨露，就是大环境还没有到。还没有邓小平南巡讲话，虽然他做的不成熟，但是他做的是真的市场化。医院的经济管理改革是中国卫生经济学孕育发芽生长的肥沃土壤，新医改也是卫生经济学孕育发芽生长的肥沃土壤。

钱信忠是前苏联的保健组织学副博士，中国的卫生部长除了陈竺就是钱信忠，他来是海外归国留学生，现任副部长尹力也是前苏联副博士。什么叫做保健组织学。钱信忠顺协调了保健组织学，医院就是最大最多的保健组织。1955恩年，钱信忠被授予中国人民解放军开国少将军衔，1927年，中共领导上海第三次武装起义，钱信忠参加了工人纠察队，1935年他加入了中国共产党。就是这样一个老革命。

老汉说话：钱信忠的经济管理改变面临两条战线的反对。一个是后来鼓吹不给钱给政策的财政部局。一个是卫生部医改局，用户者有卫生部政策研究室主任支俊波健康报社长丁有和、计财局局长司更生、何鸿明。1980年9月，钱信忠部长举行卫生系统计财处长医政处长医院经济管理座谈会，老汉应约出席座谈会，我做了三个小时的发言《卫生经济学若干问题》他在总结时提出，需要把医院经济管理提高到卫生经济学的高度进行研究。

所以说钱信忠一直是我们敬仰的前辈。

而财政部不同意结余发奖，理由就是医疗服务是非生产劳动不创造价值，不能发奖。我驳斥他说，马克思认为医疗服务具有生产性，医疗劳动创造价值，理应发奖。医政局也不是反对市场化，她们担心经济管理影响医疗质量，增加病人的负担。所以，医院的经济管理改革规定医院经济指标绝对不许下科室。

财政部为什么不能给钱给政策，为什么出这个馊主意？财政部不能给钱给政策是1987恩年以后的事情，财政部也不敢大张旗鼓鼓吹不能给钱给政策。当时政府经济困难，财政部长要钱没有要命有一条，于是提出凡是有收入来源的单位都要逐步走向独立核算自负盈亏。医院是有收入的单位，当然可以不能给钱给政策了。这是财政部提出来的。

卫生部几乎所有人都反对财政部的这个政策。老汉参加卫生部局长会议，会议发言几乎所有人都反对财政部这个政策。反对财政部把医院《推向市场》。不是说医院不能下市场，而是要先准备好。财政部这个小九九和邓小平南巡讲话是风马牛不相干的两回事。财政部的苦衷就是，她们当时仍然是国家财政，而非公共财政。既背着行政事业的大包袱，又背着国营企业单位的大包袱。现在的中国财政今非昔比了。现在的财政只对公共物品承担补偿责任，所以温家宝总理财大气粗。所以李克强副总理强调医疗制度是公共物品，是政府责任。为什么要强调？公共物品是政府责任。

当时卫生部也有个别人拥护财政部的政策。我知道这个不具名的政策法规司官员是谁，哈医大校友赤宝兰是医政司司长。我邮政局可以证明在80年代财政部没有出那个政策，老汉的数据可以证明不能给钱给政策的这个政策发生在80年代后期，90年额登峰造极，而不是在80年代初。我认为卫生部政策法规司不具名官员提出的《前门独死，后门不开，我们只好多开窗户透透气》这个《透透气对策》是可悲的，是为自己的错误推卸责任。而协和改革的倡导者是陈敏张，他原来是协和医院的院长，后来做副部长，他鼓吹协和改革，协和改革就是要积极推行各种形式的承包责任制，这是伪市场化改革。要对看病难看病贵现状承担不可推卸的责任，光明日报发表纪念文章说，陈敏张是好人，言外之意：好人办坏事。好人没有好报，好人不是好部长。

我先提两个问题：是谁下令制止医院推行各种形式的承包责任制？是谁改头换面用了《管理责任制》？换汤不换药。为什么一包就灵为不搞承包，院长不好当，局长也不好当，一度成为了卫生部门“潜规则”。

大家看一下这张表格，这是1952-2003年中国政府卫生指出的衡量与评价的数据。我把这个数据的结论跟大家讲一讲。第一，政府卫生投入是当年值。第二政府卫生投入占国内生产总值的比重反映政府对卫生承担的责任。80年代钱季医院经济管理改革期间达到1%，90年代陈蔡医院承包经营期间下滑，1998年下滑到了0.7。第三，政府卫生投入占卫生总费用的百分比，反映政府财政对全社会卫生资源消耗的负担程度。80年代初政府负担程度逐步提高，几乎接近40%，而在90年代却逐步降低，到本世纪初甚至降低到只有15%，说明人民群众特别是病人的负担明显提了。这迥生部门医院依靠逐级承包的政策增加病人的疾病经济负担获取经济利益的结果。就是说在钱信忠部长那个时候没有出问题，出问题是在90年代。是陈部长那个时期。而且陈部长走了，可是这个潜规则没有走。

第四政府卫生投入占政府财政支出的百分比，反映政府财政对卫生医疗投入的重视程度和支持力度。反映财政什么时候开始勇挑卫生医疗重担，什么时候开始推卸责任不能给钱给政策了。财政部在抗美援朝的50年代不到1%的支持力度，逐步上升到了经济困难的60年代1%的支持力度，动乱年代2%的支持力度，到前季医院经济管理的80年代，财政支持力度居然上升到了5%，到90年代初高达6%，从医院经济承包年代财政不能给你更多的钱给你一个逐级承包的政策，打开窗户透透气的90年代逐步下滑到本世纪初4%的水平，财政和卫生的这个损人利己的《政策》受到江总书记的严厉批评而改头换面，从地面上消失了，进入地下暗箱操作（因为有些卫生领导尝到了甜头）。这就是新医改启动前中国医疗卫生事业的状况。

编辑： 唐方    来源：丁香园