危机重症管理趋势

主持人：尊敬的各位领导、各位来宾大家晚上好！按照会议的安排，我们晚上会议的主题是危机重症管理趋势，我们有幸邀请到了林宏荣  台湾奇美医学中心副院长，他本人也多次到我们大陆，对海峡两岸医院的管理很熟悉。对福建水土、风土人情也非常了解。我们以热烈的掌声有请林宏荣  台湾奇美医学中心副院长演讲！

林宏荣  台湾奇美医学中心副院长：各位尊敬的院长，我们的同道、贵宾大家晚上好！非常感谢主持人的介绍。我个人还没有参加过晚上举办的学术活动，我想在座的朋友肯定是最热心的。今天有机会跟大家交流，我一定畅所欲言。各位有什么意见和指教也欢迎大家提出批评。

我个人是在2008年担任台湾急诊医学会的理事长，当时刚好是阿扁下台，刚好台湾和大陆就开始有交流。当时，我跟大陆就有交流，从2008年开始有密切的很亲切的交流，也拜访了很多大陆急诊。交流的时候我们就发现很有趣的事情，华人社会的医院或者是华人的就医行为跟西方是不一样，跟欧美不一样。到台湾去看看，到新加坡看看，多香港去看看，华人的就医行为跟欧洲是不一样的。所以，我们在解决我们医疗的问题，我们医保的问题事实上是没有办法按照欧美的经验和习惯。如果我们根据他们的经验，有时候就没有办法拿到正确的解决方向。我最近几年每一季会来大陆一次，我比较了海峡两岸急诊的现状，我会提一些个人的看法，供大家讨论。

2008年底，当时是台湾官方有一个考察团以红十字会的名义从金门走小三通到厦门来，当时，从厦门上岸以后拜访了厦门、泉州最后到福州医院，我跟主持人朱会长2008年就盟他招待过。包括120的急救系统我们也参观了很多，厦门的中山医院如果金门的厦门能不能转到厦门。

现在的人越来越长寿，越来越长寿的结果我们疾病就越来越多，但是医保不一定能跟上，就导致我们的医务人员过多的劳累，在这个过程中太多的劳累或者挫折太多就离开了这个行业，也造成人才的流失。这几年，台湾也发生了急诊医师人力不足的问题，大陆大概有10万人是急诊医师，大陆在过去并没有建立急诊医师规范化的训练。急诊的病人越来越多，重症的病人越来越多，ICU病房就会产生不足。怎么解决这个问题？这个是医保和社会要面临的问题。我们要深深的思考到生命的价值究竟在哪里？假如我们用尽一些手段，或者是晚期的病人实行一些可实行的手段用上来，这个是我们在未来医保慢慢发展的情况下必须要考虑的这些问题。我们跟大陆交流的过程中，最重要的题目是如何建立住院医师规范化培训。2011年我在大陆的急诊医学会里有一个演讲，我们希望能够协助在急诊医师迅速的一些经验，建立急诊人才的队伍。我认为这个是很重要的事情。

我就三个题目给大家做汇报：第一个，检伤分级管理解决急诊拥挤。这个是世界性的问题，急诊拥挤也在大陆要即将浮出水面。第二个问题，爱探讨的是紧急医疗，紧急治疗的绿色通道。我们在台湾也是积极在解决这个问题，如何使用信息化的科技来整合我们的积极医疗团队。绿色通道要处理的问题都是最危险的病人，抢救的病人。我们怎么透过信息科技的帮助动员适当的人力。第三个，我们今天有了好的设备，有好的人才，我们医院有很多的病人。但是，真正能把病人医治好是一个重要环节。这几年台湾也在开展团队合作的训练。

第一个急诊拥挤：这个是世界性的问题，台湾现在很严重，每隔几个月就要上报纸，到急诊来没有床，有的病人必须要躺在地上接受治疗。（PPT）同一个时间等待急诊推床的人数57个，57个病人已经到诊了，可是推床没有。等一般病床人数是226人，拥挤的非常可怕，已经到了危害医疗品质的地步。台湾的民众反感是非常强烈的，这个是台湾报纸上，杂志上看到的报道。台湾现在有一个说法“台湾医疗现在面临着大崩解的地步”。大陆五年后，十年后会不会遇到这个问题，我想这个也是值得大家深思的问题。医保给付的提高，急诊的病人可能会增加很多。大陆现在问题是看病难，看病贵，等到看病不难，看病不贵的时候会发生什么问题，首当其冲的就是急诊。其次，是门诊。这些都可能会到高度拥挤的阶段。

北京的急诊在过去10年增加了10%，台湾大概是33%，美国是27%。现在大陆处于高度需求增长的阶段。急诊人数多了以后，下一步可能会发生急诊拥挤的问题。这样一个急诊拥挤要怎么样来解决？在台湾我们过去做的事情，第一个包括急诊的分级制度，在台湾急诊的分级叫做检伤。我们建立了一个信息化的检伤分级，让我们的检伤分级更加精确，让电脑做判别。轻重症分级的急诊，目前看起来大陆急诊似乎还没有应对病人的冲击波，但病人的冲击波可能很快就会来。大部分的客户简单的问诊我们就进行分诊。急诊科非 急症病人的比例达到32%，急诊轻诊病人不和急诊重症病人混在一起，就不会过渡增加急诊负荷。这类病人应作特殊处理，如建立轻症病人区快速处理。

我们在大陆看到的情况重点是分诊，轻症的病人到急诊来有很多单独的空间，有专科的空间给他们使用。可是抢救式的空间就相对比较小。抢救室的空间不够大。美国有一个建议，假设今天院长来了一块地，要给他多大，要问需求有多少，美国人说一次要给五年发展的空间，盖两年的房子。因为急诊这个科在医疗发展中就是以高度发展的状态在进行，到目前没有一个科像过去二十年，三十年是急速增长。很有可能在未来的两年，三年内就会意识到没有空间来进行抢救。中国卫生部在去年的九月也发表了《急诊病人分级指导原则》，就是把急诊病人分成四等：一级是濒危病人，二级是危重病人，这两类病人直接由分针护士送抢救或密切观察区域就诊。三级是急诊病人，在等候区域内按序应诊，由呼叫系统叫一号进一人，按先后秩序就诊。四级是非急诊病人，劝说这类患者到日间门诊的相应专科诊疗。病人来讲只要是病人都是危机的，这个是大家认识上的差距。

台湾过去我们也是使用所谓的四级的检伤系统，台湾已经使用了快接近二十年的时间。通过四级分类的标准，我们觉得不太符合我们的需求了。当时，台湾急诊医学会想要引进国外的制度，希望引进的制度是能够跟国际接轨的，而不是自己专家们闭起门来写一写的。所以我们就有了五级检伤制度，改成五级就做了比较详细的分类，包括病人的主诉涵盖度，疼痛评估等，我们做了相当完善的规划。我们当时跟加拿大来学习检伤分级系统。我们可以在电脑里面输入资料以后，电脑可以拷出一个辅助的系统。这个信息化的系统（PPT）外伤，检伤可以输入生命真相，血压是什么、呼吁是什么，评估完以后只要跳到这个系统里面会挑选系统。护理人员只要简单的钩选，这个电脑会根据病人的生命征象给你一个判别。这样一个信息化的系统就可以协助检伤的护理人员来做正确的判断。信息化的检伤系统，信息化的分级系统还搭配五级检伤的制度就可以对病人做一个正确的判断。病人可不可以等，能不能等，该到哪里就诊。

在卫生部去年发展的指导原则里面，建议急诊分为三个区域，红、黄、绿。红色是抢救监护，黄色是密切观察诊疗区，绿色是普通急诊区域。怎么样分级分诊是比较合理的？这个是我今年五月月（PPT）到湘雅医院，它的技术非常先进，它的急诊路口是有两个路口，一个是救护车路口，一个是民众的路口。这个是参考国外先进的设计。救护车在华人社会里面，救护车来的不是很多，更多的是民众自己用车送过来的。今年五月去看，它的抢劫室只有24的位子，经常塞到36个病人。急诊拥挤的这个情况不是美国有，不是只有台湾有。我问他，病人多了怎么办？他说劝病人转院。大陆急诊拥挤的问题是迫于眉睫，当看病不再难，不再贵的时候你的急诊室就会被大量的病人所淹没。各位院长们要跟医院的领导们报告。

过去大陆 的规范还不能那么上轨道，要有一套完整分级量化的指标体系，还有一个分针的体系。我们刚刚讲的分针最好是能够用更详实的系统，用计算机来辅助，这样的活动在将来的运用是比较严谨的。病人的病情已经做了分析以后要怎么处理？卫生部说有红黄绿三个区域，美国是从20年前开始做快速通道系统。快速通道系统事实上是为了解决病人候诊的时间，各位到美国去看过就知道，先进国家的急诊都是要等很久的，欧美的急诊等四个小时是非常正常的事情，在流感旺季一个病人等到十几个小时是非常正常的事情。美国为了解决这个问题，在90年代，发展了快速通道。这个时候负责看诊的人是急诊的医师和专业的物理师。美国发展快速通道是在急诊里面，在急诊里面找一个区域，找一个房间我们的急诊医师，职业物理师来做。

在美国做快速通道以后，就把轻重病人分开了，如果混在一起会产生什么问题，轻症的病人不愿意让重症病人先看，把轻症的病人跟重症的病人分开比较不会抗议。我们实施的快速通道又发现这个很奇怪，急诊医师的很奇怪，不给他开床。可是让病人走着去看快速通道医生以后，检查就变少了。输液也就变少了，观察时间也缩短了，进而医疗费用下降了。如果美国，在急诊内部设计一个快速通道系统来看轻症的病人，会发现医疗效益有很大的好处。医疗费用会下降，病人等待的时间也会下降，病人的满意度也提高了。因为急诊医生心态改了，在看躺着的病人和走路的病人心态是不一样。同一个病人，因为走的方式不一样会产生很大的差异。美国在十年前，我们能不能再做大一点，所以美国在这十年，在急诊室的旁边看一些不那么严重的病人，再设一个区域，这个病人进急诊，病情比较轻，就会分到比较不严重区域去看，这个区就可以处理大量的轻症病人。让急诊的效率可以增加，我们可以把急诊医师的能力给重症的患者，给急诊的空间给更加严重的患者。

编辑： 唐方    来源：丁香园