公立医院改革趋势

会议主题：沙龙——公立医院改革趋势

会议时间：2012年11月24日

高解春：晚上好！每一次沙龙都是这样，刚  开始有一点清静，后面的人很多，准时开始准时结束，前面的人有问题抓紧问，沙龙是这样的形式，提问可以广泛一点，最好围绕着公立医院改革趋势，如果扯开一点没有关系，也不能问问题我一个人回答，大家有什么问题可以问，也可以互相发表意见，因为沙龙上没有绝对的对或者错，只要说服人家，分析利弊，一定要说服人家是很难的，也没有必要，有很多人希望在这里得到更多的信息，对公立医院改革有什么问题。

提问：尊敬的高主席，晚上好！在座各位，我介绍一下，我姓刘，我有两种身份，我第一是做医院管理研究的，做了十年，我现在是一个控股投资集团的医疗事务总监，这两年来，作为一个医疗产业投资，医疗多元化能不能做起来，我们有一个不成熟的结论，看看在座的各位是否回答一下。我们认为目前中国公立医院不改革到位，垄断不打破，其他的多元化医疗很难成立，公立医院做基本医疗，因为现在的市场是垄断的，资源和人才都是垄断的。目前，很多医疗机构招不到人，另外，我们对一个医院做过研究，它是把国外的先进经验和本土的实际结合起来，更多是靠商业医疗保险。未来我们考虑做投资养老，目前公立医院结合养老，能否做一个有机的结合。

嘉宾：我是二十世纪报驻上海跑医疗的记者，我就谈一点自己的想法，我们也非常关注社会资本进入医疗领域，公立医院自身的改革关键在于，在政策上没有说不让民营资本进来，政策都是鼓励的思路，到了操作上就会有天花板，微博上有很多交流，有一个网友是珠海市的医生，他申请个体职业困难重重，在具体办事的时候很多管卡，政府到了操作层面有一定的落差。民营医院要发展壮大钱不是最大的问题，人才会是最大的问题，就是能不能招到好医生，种种案例都发现很难，今年比较极端，还有公立医院的医生出来以后，急着原来的体系内，体制是很让人温暖的。从理论上分析，公立医院的医生没有动力出来，我觉得民营医院想挖的是副主任以上的骨干医生，但是这样的医生在体制内已经积累到一定的资源，体制内的好处，比如评职称，外面也开始请他，他享受了公里体制和市场化的双重好处，在这种情况下，医生的实际收入和社会地位加起来实际上超过了医生真正的价值，他享受了公立医院的超额利润，所以说，我觉得这样的人出来，真正到民营翼缘区，我觉得非常难。很多民营医院讲多一点职业，能够让好医生过来。

高解春：民营医院能不能做非资本医疗服务。

嘉宾：现在的体制下没有民营医院不能做到，因为垄断没有打破。

高解春：大家的思路转一下，国有垄断打破是必然的，二十年以前国有企业一统天下的时候，比现在的医疗垄断厉害多了，今天是怎么打破的，把这中间的规律想一想，不要一位的职责政府，政府肯定说可以，民营非盈利可以办医保，民民营企业如此碰蓬勃，是怎么起来的，当时搞民营就是抓资本主义尾巴，怎么样走到今天的发达，不要一味的讲政策，资本和非资本并不是关键的问题，搞高端本来就不能报销，不存在垄断，你凭什么让病人愿意到你这里做非资本医疗，这个需要思考，大家注意，国有企业的打破是靠哪些民营企业，服务性行业没有问题，医疗市场有它的特殊性，中国的民营医疗发展有政府的问题，非盈利的，给医保很困难，在体制下办什么都难，也不难，你们的方法比我们的方法多很多，要拿到没有问题，医生要出去，没有谁能拦着你不出去，为什么起不来？

医疗市场有它的特殊性，人对生命的要求是不一样的，怎么样建立诚信，我很想到民营医院来工作，你怎么让我相信你是可信的，我的技术不用讲，医生现在怕的是民营医院今天挖你的五十万八十万都可以，明天不要你的时候随时叫你回家，所以民营走出来有几个问题，民营医院的定位要清楚，如果地段的和公立医院竞争，而高端要有资金，还要懂管理，还要管理上的文化需要符合现代公立医院教授的文化，不能用搞企业的那一套文化，教授既要有尊严，还不肯开口，中国大多数资本家是你不说我不给，教授又不说，这样就不来。一种医生是专门搞学问的，还有一种人是手术很好，不愿意搞科研，这种人一定是在当地更好的民营医院。现在这个社会医患关系很紧张，到民营医院仍然用敌视的眼光看你。

国有企业用十年、二十年走的路，公立医院或许五年十年就走完了，所以没有多少时间多元化办医，医疗市场分化，医生根据自己的价值观去选择，所以是完全有可能的，我认为最有可能打先锋的是外资或者台港资，这有一定的规模，对生命的追求是有一定的规模，现在所有的民营医院规模太小，大多数不是搞医的人做这个行业，导致很多的弱点，我估计很多国外投资医院的大集团在这方面有大动作，厦门长庚就是一个，我估计新加坡的那两个投资医院的公司中国的市场不会熟视无睹，当这批人走出一条路，后面的民营医院人要明白。又不懂，又对懂的人不信任，这是一个很大的问题。现在的高端医疗文化气氛不适合吸引公立医院医院医生出来，等都抢着来就成功了。有的时候不要过于偏执，还是从国外的横向历史的纵向来看。

提问：一直有一个问题，百思不得一解，今天特别想听到各位有识之士的真实想法不和坦诚的意见，这个问题不复杂，公立医院到底怎么了？以公立医院为主题，这个体制到底怎么了，我们需要改，我们在谈怎么改的时候一定要弄清楚为什么过，我自己没有弄很清楚。大家知道，在古代一定要有一个出师表，叫师出有名，公立医院或者公立医院为主体的体制到底怎么了，我们需要改。

高解春：公立医院如果还有什么不尽如人意之处，主要问题在哪里？然后才知道怎么改，所有的院长走说我们从来没有不公益，什么事都公益，作为一个研究者方面的人来回答，近二十年来，由于补偿机制导向的问题，导致公立医院的公益性有很大的问题，为什么？公立医院做公立医院应该做的事情，就是公益性，公益性的目的很清楚，不以趋利以目的，我们没有上缴利润，政府没有向我们收利润，但是我们的行为感觉你就是趋利的，医院收入减支出等于结余，结余可以盖房子、买设备还有发奖金，这种行为决定医生的很多行为带有明显的趋利行为，为什么要大检查，当投入检查的时候就有利润，我们的运行机制最主要就是补偿机制出问题了，什么叫出资本，出资本就是这个医院是你的，院长不是出资本，出资的是政府，你问政府是谁，好象都管，好象都不管，你要一分钱要问财政要，要一个编制要问编办拿，要动一个颁布需要党委批，这四个人都是四个单位的，我的钱90%都是从市场上拿的，这就是中国前一段时间管理出现的问题。

这个问题带有明显的趋利性，趋利就导致了公立医院怎么了，千万不要把利润作为追求目标，现在改革的趋势往哪里，医院是由政府规划的，政府规划不批，任何人不能随便买土地造房子，这应该得到共识，改革以后，院长都感觉到了。另外就是花多少钱，不管什么地方，美国是很资本主义的，公立医院是有一个衡量的，中国出现了医院敢发的拿出来的数字看不懂，这个状况需要政府统筹，多了是不能随便发的，少了政府需要补的，讲这些很简单，但是要做的话需要慢慢来，适当的拉开还是适当的平衡，也会给一个指导意见，院长还需要自主权，造房子不要你的钱，院长明天还要趋利吗，你还要钱干吗，未必今天讲了。

今天早上上海的院长也说，学科建设、提高水平是公立医院应该做的事情，习近平这次对老百姓讲话的时候，老百姓希望更高水平的医疗服务，这是一个信号，过去我们给老百姓最基本的医疗服务。所有的公立医院院长要记住，这次揭的是最佳医院排行榜，告诉大家所有的人都知道什么是最好的医院，最好的医院就是人家看不好的病，我们能看好，前面两个问题要解决，就是看不起病的人看得起病，这是医保问题，看不到病的人能够看到病，这是流程管理的问题，不要满足于看得起病，看得到病，我们要更高的要求，要看的好病，真正大医院的院长看得起病，看得到病的问题，政府会解决。这个和美国的一样，每一次讲弊病一定是体制机制上的弊病，千万不要讲这个问题就是院长和医生不好，院长和医生的愿望和习近平的愿望是一致的，他们也希望得到更好的收入，但是由于我们的角色不一样，我们要承担的责任比别人要重，我们讲医患关系，老是说他们这样对我们，我们怎么对他们，这是因为职业特殊性。

提问：我来自江苏昆山一个县级医院，县级医院是公立医院改革的重点，公立医院改革经常提到绩效考核问题，本来说今天要推收支两条线及如果真正进行收支两条线绩效考核以后，工作积极性会大大折扣。

高解春：有人歪曲了绩效工资，他们是按照这个位置就给你这么一点钱，这不是绩效工资。

提问：未来的医改不会是这样的？

高解春：绩效工资应该按照业绩，通过绩效考核有所差异，政府老是希望相对和谐，拉开差距以后贫富差距太大，相对和谐以后又怎么保证效率，哪个国家的医疗配置充足，医生足够多，一个人看四个病人，这种国家工资发放方法就是收支两条线，优点是和谐，缺点是效率很差，以英国为典型，早上看四个病人，国家卫生部用了11亿英镑要求看病可以等三个星期变成等两个星期，一个病人到医院看病等两个星期，在英国、加拿大这种情况比比皆是，你们认为社区属于哪一类？医院属于哪一类，社区搞收支两条线，然后是工资总额在某种程度上还是给你激励，干的多拿的钱还是不一样，各个地方不一定要一致，但是要根据自己地方的情况，我认为真正的基层工作量不是由他决定，对服务效率要求不高的，收支两条线不一定是错的。我个人认为二级医院搞收支两条线是不合适的，我认为按工资总额核定来进行绩效管理，医保预付就是留下来和你没有关系，超过多少和你没有关系，你该怎么做就怎么做，上海在推广闵行模式，把每个人的绩效进行定量分析，给予一定的工资总额和奖金，发放给每一个人，我认为这是一个方向，应该是可以的，就是在工资总额核定或者在收支两条线的情况下，员工也要进行内部绩效管理，这是不矛盾的，我希望大家理解这一点，如果给你一个总额，你也不能这样发下去。

提问：总额核定多少合适呢？

高解春：这是最大的问题，医保预付制该是科学核定医保总额是关键，绩效考核工资总额核定就是核定的基础是什么，基础科学不科学决定这件事情做的科学不科学，我很同意医改方案中间表述的难处，就是按岗位工作量和工作质量进行绩效考核，进行工资总额核定，凭良心讲，现在多数医院的内部绩效考核是偏颇趋利的，收入减支出，这样的管理办法不好，过去的补偿机制是鼓励趋利的，1992年我写的文章就是受辱减支出多少多少是提高效率，那个时候搞这个没有错，在2001年在自己的医院里取消了这个，变成了按工作量绩效发放，后来医改方案也是这样做，我们的学者和政府官员  都要想明白，现在反过来问问现在的院长，你们是否改了，外面已经是医保预付，现在出现的情况是指标老是完不成，尽管加了很多的指标，抗生素使用和奖金挂钩 ，医保预付和奖金挂钩，但是总的方式仍然是收入减支出，后天副市长给我们开会，所有的医院一定需要收入减支出，一定要建立以工作量为基础的方法。不同的激励方法会产生不同的医疗行为，最简单的一句话，收入减支出，放一个支架，只要放一次支架劳务费300，放两次也是300，任何人都知道多干就是有不必要的风险，明天改成能放一个不放两个，这个是政府引导的，要改的就是医院院长内部分配的方向问题。放一个支架要给药商多少，从某种意义上来说，灰色的一块需要用另外一种方法来遏制，一定要把空间搞的很小，另外就是拿钱的医生要受到很大的心理压力和惩罚，美国的医生为什么不拿钱，在美国医生只要拿过一次钱，这一辈子就不能再做医生，不做医生和做医生，个人的收入和社会地位就有很大的差异，中国的医生有问题，这个有尊严的收入。

提问：我想打听一下官方没有报道的消息，北京有医院从7月1日取消药品零加成，当时中央电视台报道，之后再也没有报道，不知道真实的情况到底什么样。

高解春：我讲一个学者的话，这个尝试是一个很好的尝试，药品零加成不能解决补偿的所有问题，但是药品零加成给我们解决补偿问题的一个好的方式，我管的医院一年劳务收入加起来是20亿，一年医院发给医生40亿，所有劳务价格低不上劳务支出，上海所有的药品15%的加成29亿，你开多少药，仍然是15%不变，我觉得这个方法不好。所以单单政府补偿按开药的总数加15%补偿，一定是失败的办法，事实证明也是这样，医院不是没有趋利，是更大的趋利，去问问美国同行，美国是挂号50元，开药12元，50元养医生就够了，药费15元就是15元，所以我觉得北京的方案很好，让药品加成15%下来，让医生的诊疗费加上来，这个医院后来出现了劳务高峰，药价的低谷，选的医院又不是垄断性特别强的医院，在外面试点没有问题，现在北京的情况是看病出现的情况就是看病不在这个医院来，看病要50元，开药就到这个医院来，药很便宜。这个方法很好，要搞就一片搞，药品桐城不同价，这在商业上是很忌讳的问题，一样的药不一样的价格，试点试两个月三个月就要铺开，现在是试了半天又没有铺开，这个方法很好，当时就应该全北京试行，北京一晚上就会变成药物零加成。

编辑： 唐方    来源：丁香园