饶明俐教授专访：缺血性脑卒中的侧支循环治疗
丁香园：饶教授，您好，感谢您接受丁香园的采访！脑卒中又称为脑中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%，具有高发病率、高死亡率和高致残率的“三高”特点，目前已经成为严重危害人类健康的第一杀手。能否请您简单介绍下脑卒中在我国的流行病学现状？
饶明俐教授：最近我们并没有做这方面的调查，关于脑卒中的流行病学调查大概是在十年以前，从当时的调查情况看，脑卒中的发病率确实比较高，大概是每年200万人以上，患病率也比较高，目前至少有700万人以上，每年的死亡率至少是150万，所以脑卒中是引起国家卫生部非常重视，作为全国重点防治的一个疾病。国家成立了脑血管疾病防治与筛查小组，组长是陈竺，目前在全国已经开展了这方面的工作，大家极力想把脑卒中当作全国最重点的疾病来防治，从而减少它的患病率、残废率和死亡率，更多的减少国家医疗费用。
丁香园：造成该疾病的高危因素有哪些？
饶明俐教授：现在危险因素越来越多，根据现在的调查，真正的危险因素已经超过300种，实际上常见的危险因素还是高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、吸烟、肥胖等等，这些是最主要的也是可以预防的危险因素。不可预防的因素有年龄、性别、基因。能预防的危险因素我们应该要进行很好地控制。
丁香园：目前，脑卒中尤其是急性缺血性脑卒中已成为严重的医学和公共卫生课题，如何更加有效地治疗急性缺血性脑卒中也一直困扰着众多的临床医生。目前临床上对于缺血性脑卒中的治疗手段有哪些？
饶明俐教授：缺血性脑卒中分为两部分，一部分是在急性期，另一部分是在慢性期。慢性期的治疗是做疾病的二级预防，急性期的脑卒中要积极治疗，目前的治疗主要是重建血循环、改善脑部血液供应、减少危险因素、抗栓、脱水、降颅压等，特别严重的脑卒中要做手术治疗。急性期病人如果处于溶栓时间窗内（一般是3-4.5小时，在中国可以放宽到6小时之内）应该积极地进行溶栓治疗，这是作为重要的治疗手段。但是溶栓的病人不是很多，因为病人来医院都比较晚，错过溶栓时间窗，另一方面是医务人员不够重视，所以有一部分病人没有能够进行溶栓治疗，这部分病人可以进行其他治疗，包括降低颅内压、促进侧支循环、脑细胞保护、抗栓等等，其中比较重视的是促进脑部血液循环。
丁香园：目前临床上对于缺血性脑卒中的治疗难点在哪里？
饶明俐教授：主要是溶栓治疗的时间窗，这个应该更好地进行宣传和教育。在中国溶栓治疗做得比较少，但是重视这项工作的医院做得病人就比较多，效果还是很好的。
丁香园：《中国脑血管病防治指南》中已明确指出恢复或改善缺血区血流灌注是整个治疗的重心。在去年，同样也是天普药业主办的脑卒中治疗新策略全国巡讲会上，来自美国加州大学洛杉矶分校的David S.Liebeskind教授指出，对于急性缺血性脑卒中，“侧支循环”作为改善脑血流灌注的一条重要途径，已获得国际学者及临床医生的广泛关注与认可。请您简单介绍下什么是侧支循环？以及有效地侧支循环如何形成？
饶明俐教授：最早在300多年以前，Wills在解剖书里提到wills环，即脑底动脉环，这是最早在解剖学上描写得比较完整的侧支循环，即一级侧支循环，它是作为整个颅内血管代偿很重要的侧支循环。后来我们发现，侧支循环应该分为三级，一级侧支循环是wills环，它是天生的，每个人都不一样，存在变异，比如大脑前动脉和前交通动脉之间有变异，wills环可能就会不完整；后交通动脉也有变异，使得前循环与后循环的联系不太好；也有人后交通动脉很细或者缺如，大脑后动脉直接从颈内动脉发出，称为胚胎大脑后动脉，这样wills动脉环就不完整，如果一侧大脑出现梗死，另一侧的动脉也不好进行代偿。
二级侧支循环就是很多血管和血管之间的联系，包括颈内动脉和颈外动脉的联系、脑膜中动脉和颅内血管的联系、大脑前动脉和大脑后动脉末梢血管之间的联系等。现在发现二级侧支循环在缺血性脑血管疾病的发病和治疗中都起到非常重要的作用，并且和疾病的预后有密切的联系。很多病人脑血管狭窄很严重，血管造影显示血管几乎完全闭塞，但是没有出现瘫痪等临床症状，这是因为他的侧支循环好，可以完全代偿。这是侧支循环和脑卒中的发病之间的关系。在患有脑卒中之后，可以通过促进侧支循环来治疗，减少梗死的面积，帮助病人恢复。同时侧支循环好的病人预后也很好。
三级侧支循环就是新生的血管，新生血管可以从小血管的内皮细胞长出，另外也可以通过给予血管内皮细胞生长因子（ＶＥＧＦ）来促进新生血管的形成，我们称之为分子搭桥术，这样可以形成更多的侧支循环。怎样增加ＶＥＧＦ来形成更好的侧支循环是我们治疗脑卒中的靶点。
二级侧支循环和三级侧支循环可以促进梗死部位更好地恢复，是作为治疗的靶点，现在也有药物针对这方面起作用，比如尤瑞克林，它是在2005年上市，从基础实验到临床应用都证实它有一定的效果，其主要作用是促进侧支循环的形成。
丁香园：侧支循环对于缺血性脑卒中的预防与治疗有什么意义？
饶明俐教授：侧支循环与缺血性卒中的预防和治疗有密切的联系。在预防方面，促进侧支循环可以减少脑卒中的发病，在治疗方面，促进侧支循环可以帮助病人早恢复。我们要好好利用这个机制来预防和治疗缺血性脑血管疾病。有研究表明，同样是严重颈动脉狭窄的患者，侧支循环好的患者发生卒中的风险要明显低于侧支循环不好的患者。从治疗角度，侧支循环可以影响到溶栓治疗的疗效，侧支循环好的患者经溶栓治疗后血管再通和再灌注的情况会更好一些。此外，侧支循环还会影响到脑梗死体积的大小并降低溶栓治疗后出血转化的风险。
丁香园：侧支循环的建立对于缺血性卒中患者的预后有怎样的影响？
饶明俐教授：侧支循环好的病人预后也很好。在预测临床结局方面，对接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，willis环结构完整的患者更容易获得早期神经功能的改善和3个月的生活自理。对于颅内或颈部动脉严重狭窄或闭塞所致的急性脑梗死患者。通过DSA能准确评估患者的侧枝循环的建立与否，从而判断预后，有侧枝循环患者的预后明显优于无侧枝循环患者。
丁香园：目前对于缺血性脑卒中的侧支循环还存在哪些问题？
饶明俐教授：我们还需要研究更多这方面的药物用于治疗脑卒中，特别是在预防方面，早期应用口服药物促进侧支循环减少发病率。
丁香园：缺血性脑卒中的侧支循环治疗前景是怎样的？
饶明俐教授：治疗前景是非常好的。随着影像学技术日新月异的发展，对脑侧支循环的认识将更将深入，也非常有希望能找到更好的干预侧支循环的方法，侧支循环也将成为缺血性卒中的新的有力干预手段。
丁香园：好的，再次感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！
