吴炅教授：如何更好的理解乳腺癌患者的个体化治疗

乳腺癌治疗的规范化与个体化并不矛盾

个体化治疗有很多，个体化有狭义和广义的概念。狭义的概念即分子分型。这属于个体化的治疗，有了个体化分型，就可以应用有明确的治疗效果的药物。就可以进行靶向治疗。内分泌治疗也属于个体化治疗的一部分。个体化治疗更多的是分子分型时代的分类治疗。

如果更深层次一点，个体化治疗还应讲到在乳腺癌治疗当中，或者在原发状态下，分子分型是个很初浅的治疗，会有跟多的驱动基因没有讲到，现在有很多的基础研究，我觉得里面很多的细胞通路、新的基因、非编码RNA，这些可能意味着，将来对每一个乳腺癌病人的肿瘤细胞有细致入微的了解，来指导我们的治疗。

比如对一种药物耐药后，就会明确细胞发生了什么问题。我们会针对性给其拮抗这一靶点的新的治疗。这就是一种个体化治疗。

广义的也很多，对于外科医生来说给病人可以做乳房重建、乳房切除，保乳手术，也可以做预防性的乳房切除，比如有突变可以行双侧同时切除，另外放疗也属于个体化治疗。

我个人理解，个体化治疗就要意味着治疗团队的扩充。本身医生就不够，还需要医生懂得基因组学等其他专业的知识。我们医生这个团队的更多的付出。我们要有基因组学的人，分子生物学，要学组学，基因生物。

个体化治疗还要解决患者的心里问题，包括心理咨询师，给病人做疏导。还要包括整形外科的医生也要参与进来。所以这个团队要打造的更丰富一点，意味着我们跟病人要有更多的交流。病人增加的太快，而个体化治疗需要我们更精细，精细就要多花费时间，所以这两个方面如何协调是个重要的问题。

关于靶向治疗

一百多年前内分泌治疗就属于靶向治疗，人们知道乳腺癌可以通过激素来调控。早期是在羊上面做实验，将卵巢切除后会有好的效果。后来我们应用到人身上，晚期乳腺癌把卵巢切除后可以维持很长时间。六七十年代的时候发现雌激素的受体，然后针对这个靶点研究了街抗性的药物，这应该是最早的靶向治疗。

从十几年以前，发现HER2基因，围绕着HER2阳性的乳腺癌，治疗药物很多，比如赫赛丁，拉帕提尼、阿法替尼，依维莫司等。新的药物层出不穷，因为HER2靶点有好几个受体，大部分分布在肿瘤细胞膜的表面，细胞膜表面一部分，和细胞膜内部有很多的不同的拮抗位点。  

对于耐药发生最主要的原因是什么？这方面很复杂。HER2 和HER3单体进行异二聚体结合后是最强的促进下游细胞信号通路触动的基因。为什么没有好的效果，因为同时将HER2和HER3同时拮抗。对于新的治疗是随着我们对新的靶点不断的摸索，发现更多的有治疗作用的药物。同时我们还可以知道肿瘤细胞通过不同的通路来促进增值，减少其凋亡。

因此在临床上有一个通路失败后，可以通过其他的通路来阻断细胞的增值，也起了很好的效果。在激素受体阳性的乳腺癌病人里面做的比较多，治疗很重要，比如PI3K的通路PI3K、mTOR抑制剂都有很多的临床试验。而且有些药已经进入临床了。在中国一些新的靶向药物上市会比国外的晚三四年，这对中国的患者是一个比较可惜的情况。

当然也有很好现象。目前国内有一些企业不单单是仿制药，而且有了自己的研发。这是有条件的，因为中国有很多的病，通过个体化治疗，关键治疗的新的靶点来自于病人，来自于临床医生的判断。不断的从中找出问题。有很多不同学科的医生共同合作，我相信临床上还是能够提出很好的问题。关键是要组织这样的系统。

年轻的乳腺癌患者诊疗注意要点

关于乳腺癌越来越年轻化的说法，我并不认同。随着社会的老龄化，乳腺癌是老年的疾病，以后会越来越看到更多老年病人。有些老年病人患乳腺癌并不是真的少，而是因为她们在当地的社区诊所进行治疗不去大城市来治疗。很多生育期的病人，她们有条件在大城市工作，也有条件进入大医院治疗。因此百分之五十的年轻病人，或者是绝境前的患者。

真实的年龄分布并不是这样因为年轻乳腺癌患者来说，年轻也是不好的因素。HER2阳性的病人年轻人的比例会更高。对于这种病人除了手术治疗外，还要强调系统治疗，除了手术还要全身的治疗。让其活的更好，更久。

乳腺癌早期发现还是可以治愈的。因此对于年轻人来说，最重要的是要提醒她们有问题早看医生，不要拖延。第二个正确的面对这个疾病。既然已经诊断了，我们有很好的分析手段，我们应该知道应该如何治疗使用什么药物，做好病人的工作，让其治疗的依从性要好。

很多内分泌治疗很有效，但是真正依从性的病人只有不到百分之七十甚至更低，如果不治疗，就不会从治疗中获益。告诉病人，一定要听从医生的医嘱，真 去接受正确的治疗也是很重要的。年轻病人，身为外科医生，如果能保乳的，还是要尽量保乳。如果必须要切掉也要恢复形体，从外科医生的角度，我们也可以做到个体化治疗。

乳腺癌诊疗技术进展迅猛

乳腺癌现在总的生存的获益进步还是很大的。特别是预后不好的如HER2阳性的病人，跟LUX-Breast型的病人已经达到基本相同的生存曲线，原来是这两者的生存区别很大，现在有了靶向治疗以后，现在基本没有太大的区别。我相信，只要发现的早，治疗的早，总体的治疗还会提高。

一期的生存，二期生存率都可以达到百分之九十以上，连三期的达到百分之七十左右。也还有提高的余地，这应该就在靶向治疗的方面。在免疫治疗也是个新的方向。在乳腺癌里没有很多的报道，但是在其他的肿瘤里面，免疫调控免疫治疗已经是个新的治疗方向。也可以将这些归类到靶向治疗中去，因为这些靶向，免疫因子，免疫治疗的效果会越来越好。

丁香园是我们的同行，还有很多的医生和学生。前几天我也通过丁香园发布乳房肿瘤学习班的广告，我们也知道有些医生把我开刀的照片放到丁香园来供大家学习。术有专攻，每个有自己喜欢的方面，我自己做外科，在乳腺癌整体的治疗，做自己喜欢的那部分工作。喜欢这个工作后，会非常的认真。有了这样一批人后，比我今天讲方法的会有很大的提高。

临床研究跟基础研究之间有很大的区别。基础研究可以发cancer 、cell 等文章，可以发很多，而我们临床研究发的很少。唯一发的还是其他研究机构发起的临床试验，很少有研究者主动根据我们想问的问题、感兴趣的问题做的临床试验。这些临床试验总体来说还是在一个比较低的水平。

编辑： namei314    来源：丁香园