管阳太：卒中评估应将危险因素控制与临床症状及血流动力监测相结合

管阳太主任

血流动力学卒中，是指由多因素综合作用造成局部或全脑血流动力不足，产生低灌注、低血流量导致的缺血性脑卒中。在第九届脑血管病高峰论坛上，管阳太教授为我们详细介绍了血流动力学卒中的病理生理学机制、临床表现以及诊断和治疗。同时他还强调，预防卒中发生及复发，除了需要注意常见的局部因素之外，还应重点关注可能引起卒中的全身因素。会后，管阳太教授接受了丁香园通讯员的专访，就血流动力学卒中的预防和监测问题进行了深入的探讨。

预防脑卒中应更多关注全身因素

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。是因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂而造成急性脑血液循环障碍，常见危险因素包括遗传、吸烟、饮酒、肥胖、高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、高脂血症等，可导致或伴发脑部血管狭窄、闭塞，使脑局部缺血或因血管破裂出血而引发脑中风。

谈及如何有效控制卒中危险因素，预防疾病发生或复发，改善预后，管教授认为，通过这些年的继续教育和各种会议，大家已经深刻认识了引起卒中的传统因素，但在部分病人当中，除了这些常见的因素以外，还有其它全身因素。例如病人有心脏疾病，出现了射血分数下降，甚至明显的传到阻滞。心脏就像人体的一个泵，心脏泵血功能下降，会使它主要靶器官受到损害。大脑是心脏的靶器官之一，就会出现大脑供血不足。如果该病人同时合并有动脉粥样硬化、血管狭窄，此时这危险因素所引起的危害远比没有心脏病的患者要更大。因此对于卒中危险因素的控制，不仅仅要关注局部因素和传统的因素，更要关注非局部因素和非传统因素，即多重的、复杂的全身因素。因为不同病人各种因素存在的强度并不相同，这就需要医生更全面地对患者全身状况进行评估，只有全面地评估，我们制定的治疗措施才能够更加完善。所以我们不仅要关注血管狭窄，还要关注血管狭窄以外的因素，这样才能使病人治疗达到一个更好的效果。

临床表现+血流动力学监测是评估血流动力学不足卒中的有效方法

慢性卒中患者在代偿期的临床表现可分为局部大脑慢性缺血和全脑慢性缺血，并且局部症状不断向全脑症状演变。临床症状指征和辅助检查手段都是我们评估慢性脑血流动力学不足的方法。全面评估后，可尽早判断病人是否存在血液动力学不足的因素。对于这一问题，管教授坦言，他认为作为一名医生不该仅仅依赖于检查手段，更多应关注病人的症状和体征。

例如对于有眼部症状的患者而言，慢性起病主要表现为视物不清，尤其是在看亮的物体时候才能体现出来，因为在看亮的物体时视网膜需要更多的血液供应，才能够体现出视网膜的血管血液供应不足。因此要评估病人有没有慢性的供血不足，临床症状是非常好的依据。作为一个临床医生，永远不要忘了临床。对于全身的因素，慢性全身性供血不足，比如长期慢性脑供血不足，病人容易出现认知功能障碍，例如记忆力下降、反应迟钝等。这些临床表现可以帮助医生判定是否为慢性的脑部供血不足。

当然，辅助检查手段也为我们提供了判断依据，可以通过检测对血管状况进行评估。比如是否有新开放的侧支循环，就是一个很好的评估方法。平时不开放的血管开放了，说明按照正常途径的血液供应已经不能满足需要，必须打开其他途径来代偿血液供应。更好的评估方法是CT灌注成像，通过CT灌注成像我们可以看到分水岭区局部的血液供应不足或是位于正常值的下限。

对患者全面的评估要以临床症状为基础再辅以合适的检查手段。把两者有效地结合起来才能给病人带来更好的诊治效果。例如，病人巩膜血管扩张，提示患者已经存在眼部慢性血液供应不足。如果此时医生能够根据临床症状进行针对性的检查，明确此处供血不足是因为哪一节段的血管狭窄，这样检查就做到了有的放矢。所以辅助检查一定要建立在患者临床表现的基础上，不能盲目使用，根据临床表现来选择不同的针对性的检查手段，才能够为以后制定治疗方案提供有价值的信息和有效的参考。

编辑： 李小财    来源：丁香园