分级诊疗新政下医生有哪些机会？
在由丁香园和麦肯锡联合主办的 2016 中国医疗行业人才发展高峰论坛上，卫计委医管所副所长曹连元解读和分享了分级诊疗新政及其以医疗人才的需求，并提出了发展建议。
图 1 卫计委医管所副所长曹连元发表演讲
以下整理自曹连元副所长在论坛上的分享内容
非常高兴今天有这么一个机会和平台，与各位同道就医疗行业人才发展进行交流。我们所这一两年加大了对医院管理政策和医改方面的深入研究。我今天跟大家交流的话题是分级诊疗，分级诊疗和我们医疗人才的需求。
从医疗人才现状看分级诊疗制度势在必行
预测一下我们中国到底需要多少医疗卫生人才，我们现在有大约 900 万人，据文献报告，约需要 1500 万人，我们的缺口是大约 600 万人，这还不说单纯的医疗卫生技术，还包括医疗卫生行业的各类人才，从这个方面看我们医疗发展的空间是巨大的，因为我们面临的是 13.7 亿人，如何满足 13.7 亿人的基本医疗保障，促进我们健康中国的实现，我们的队伍远远不够。
在医改过程中，2015 年 9 月 11 号国务院发布推进分别诊疗制度建设指导意见，为什么建立分别诊疗，调研中发现在不同层级的医院，领导和医生当中都有不同的看法，但是有一点是非常重要的，分级诊疗制度结合我们国家的现状来讲，要在合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化，建立合理的就医秩序，基本实现看大病不出县，就地就医，实质的是解决两个核心问题，一个是配置资源，一个是就医秩序。
在这个情况下来看，分级诊疗制度势在必行。近年来我们国家在这方面是削弱的，我们现在就医秩序是自主就医，无序就诊，这是病人状态。我们的医疗状态是各地各自的医疗机构根据各自的情况，采取各自的措施，当然有些统一的要求、制度和方法。
如何建立我们国家的分级诊疗，恢复良好的就医秩序。我们国家实行的是三级医疗服务体系，所以明确分级诊疗，建立良好的就医秩序，这是三级各自的功能和分工，发挥各自不同的作用。
基层医院做诊断明确、病情稳定的病人，三级医院重负就会得到减轻，县级医院发挥县域医疗卫生服务中心的作用，县域内的常见并病、多发病可在县级医院。二级医院承上启下，慢性病恢复期、稳定期等等。
实现分级诊疗最关键的问题是加强基层医疗的力量，这样才能够基本实现大病不出县，就地就医。全科医生从目前来看，每万名居民有两到三名全科医生。二级以上医院多点执业、定期出诊，而且现在个体诊所和民办医疗机构增加了，推进社会办医，政府也采取一系列的政策，医疗资源共享，建立电子健康档案，医疗机构的信息共享，这些办法都在努力推进当中。
尽管在基层存在的这样那样的问题和困难，但是我们看到医疗制度改革核心一点就是在满足全体人民基本医疗需求，尽可能实现就地就医。这样的改革方向是在深入的调研和研究基础上得出来的。签约服务，国家卫计委已经下发了关于开展家庭医生签约服务的文件；签约医生：二级以上医院医师、基层机构医务人员；签约人：老人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人、逐步扩展到普通人群；提供服务：基本医疗、公共卫生、健康管理服务，开具慢性病长期药品处方；收费方式：医保基金、自付和基本公共卫生服务经费，医生按规定收取签约服务费。
从分级诊疗制度建设推进表来看，这个任务是相当艰巨的。2015 年推进试点，2017 年政策体系逐步完善，今年是 2016 年，基层医疗诊疗量要占大于等于 60%，意味着我们的省部级医院、市级医院诊疗量大约要在 35% 左右，县级医院提高到 90%，远程医疗服务可达到 50% 以上，城市全科医生签约服务覆盖率 30%。
分级诊疗新政为医生带来机会
国务院分级诊疗的新政将会给医生带来哪些机会？加强基层医疗机构和县级公立医院服务能力建设，强化基层全科医生等人才培养，推动基本实现看大病不出县。合理拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。
整合共享检查检验、消毒供应等医疗资源，推进检查检验结果互认。促进不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，上级医院对转诊患者提供优先接诊、检查、住院等服务，畅通慢性病、恢复期患者向下转诊渠道。
现在的问题是，三级医院是否愿意把病人转回去，基层的疑难险重病人是否能够及时的，有序的转上来，这里有一个关键点，就是经济利益。如果说不打破这个经济利益，单纯的去追求经济效益问题，分级诊疗制度就很难落实。
鼓励老人、儿童、孕产妇、慢性病患者，在自愿基础上与基层全科医生、乡村医生等签约，接受基本医疗、公共卫生和健康管理等服务，鼓励二级以上医院医师参与签约，使居民获得更便捷的优质医疗服务。今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点。
我们在基层调查的时候，就发现这些问题，突出表现有两点：一个是大医院床位、门诊量是非常大的，有的院长很自豪地说一天达到一万五，一年好几百万，在分级诊疗情况下，大医院的经济收入也会受影响，怎么解决？这就是分级诊疗制度由于人员流向对经济效益带来的改变。
现在县级医院信心很足，但是也有问题，县医院的资源能力有限，如何使县医院发挥区域医疗卫生服务中心的作用，我们到海南、安徽、云南调研，县医院院长虽然有信心，但是由于人力资源不足，技术水平有限，患者信任度不高，随着国家的进步，交通的发达，患者到大医院看病的困难在减少，如何吸引慢性病，常见病人回到县里来，等等，这些都是建立分级诊疗制度如何落地，如何跟实际结合起来遇到的问题。
互联网医疗将和基层医疗机构、基层医生紧密结合
随着互联网的发展和推动，互联网医疗将会和基层医疗机构、基层医生紧密结合。刚才讲的从一个侧面来验证了互联网的重要的作用，在加快全民健康保障，建立区域性医疗卫生平台，实现电子建档和电子病例的记录，不同级别、不同类别的信息问题，确保转诊信息通畅，这是解决信息化的问题。
其次，提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动。提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程培训等服务。
我们到海南进行医改督导的时候发现，省委省政府下很大力气，村卫生室都实现了网络化，村民也能够用上互联网。当然还有一些问题，就是网速慢，设施设备还不够完善，对于村医来讲非常希望得到这方面的帮助，帮助他们实现信息化。
村医实际是我们不可缺少的医疗资源，村医有很大的优势：村医对本乡的父老乡亲，他们的生活方式、身体状况非常熟悉，甚至老少三代家里几口人都非常清楚，村医能够在这方面发挥作用的情况下很多的病人就能够做到早期发现。健康守门人最基层的哨兵是社区医生，乡村医生，这个就预示着医疗资源、人力资源需向基层大力倾斜。
建议
要鼓励有条件的地方探索基层检查，上级诊断的有效方式，促进跨地域的就诊信息共享，发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗的作用。分级诊疗制度建设与医疗人力资源，我们的缺口是非常大的。一个是医疗卫生人力资源数量严重不足，配置不合理，第二卫生人力资源配置区域不平衡，这些都是我们需要考虑的问题。那么有何建议呢？
调整卫生人力资源的区域分布，促进区域平衡发展。在一线发达地区已经开始朝这个方面做了，但是在中部和西部，不发达地区和困难地区问题还相当严重，基层也还存在这种现象。
加强基层卫生人才队伍建设，关注能力的提升和人才的需求。一是规划社区医学人才培养战略；二是调整专业设置，加大全科医师培养力度；三是鼓励医学毕业生到社区发展；四是稳定和优化人才队伍。
加大继续教育和职业培训力度。创新乡镇卫生院的管理机制。一是构建科学合理的绩效工资分配制度，建立重实绩，重技术，重贡献，向优秀人才和重要岗位倾斜的绩效工资制度。加大奖励性绩效工资比例，实现「多劳多得，优绩优酬」。另外要引入竞争机制，合理选拔人才
建立和完善卫生人才的双向流动机制，使人才结构趋于合理。加强乡村医生的学历教育，落实持证上岗。最后是我们要推进医学教育改革，培养具有国际竞争力的创新型人才。
从目前的情况来看，基层确实非常需要大量的医疗卫生人才，而且要使我们医生能够活起来，要能流动，我们在这方面还有很长的路要走，团结起来，为建设我们国家科学合理的医疗卫生服务体系做出努力。
