多点执业的困境与破局 : 2017CHDC 主圆桌论坛实录

   2017-07-20
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圆桌讨论嘉宾:

主持人:丁香园创始人、董事长  李天天

对话嘉宾:广东省卫生厅原副厅长  廖新波

对话嘉宾:中国社会科学院经济研究所副所长  朱恒鹏

对话嘉宾:中国癌症基金会理事长  赵平


2017 中国医院发展大会主论坛圆桌论坛实录

李天天:我们发现越来越多的医院开始重视医生职业环境的打造。随着医改的深入,多点执业相关政策的发布,医生可以选择的执业机会也比以前更多。

然而,多点执业的落地,推进不如预期,现在到底面临哪些困境,又如何破局呢?

下面我们进入今天的圆桌论坛,有请廖新波厅长、朱恒鹏教授、赵平院长三位大咖上台聊一聊多点执业。

我们讨论的主题是关于多点执业的困境与破局。首先我想问一下赵院长,在您的幻灯片中关于「养儿子」还是「招女婿」引起了我的注意,如果只能二选一,您倾向什么?

赵平:医院以「养儿子」为主,但是不能排除「招女婿」。一般来说,医院包含医院和研究所,研究所外聘人员做科研没有太大问题,但如果从外面招人做主任,则会遭到强大的抵制,排异反应会很强烈。

李天天:如果您的「儿子」说想给别人当「儿子」,您同意吗?

赵平:我的办公室有个很特殊的奖状——金牌主持人,当初有一场辩论,辩论是在长沙,一方是院长,另一方是主任,原本开会即使想法不一样也不至于掐架,但是这回辩论双方争执激烈,主任们坚持认为他们是教授,可以多点执业,而院长认为不能多点执业,你想多点执业就得离开医院,双方争执到急眼。这就说明多点执业这个问题比你想象得更加尖锐,多点执业可能会摧毁公立医院的百分之五十。

李天天:您认为多点执业对公立医院是一个挑战,或者是一个打击。朱教授,您认为呢?

朱恒鹏:我其实认可赵院长的判断,多点执业是不想改革又想开口子的做法,可以说政府既想做,又觉得很难改革。严格来说,这个政策是违规的,因为医院作为一个独立法人机构,是有用人制度权,这是法律上明确的。所以医生可不可以多点执业是院长的权利。

公立医院的态度,是不愿意多点执业。实际上理想的人才格局,既谈不上是儿子,也谈不上是女婿。人力、人员、人才这三种里头,人才是不会成为任何人的儿子和女婿,哪个地方给的地位高,能实现价值就去哪里。大家看电视连续剧,一群知识分子今天跑到这个国家当宰相,明天跑到那个国家当宰相,燕国跑到齐国当宰相,齐国的宰相到秦国当宰相,如果现在的英国总理跑到这,我们能任他做中国的总理吗?秦国以后到今天,特别是建国以后,我们形成路径依赖,一般认为人就是我的。「单位人」是建国以后的,在台湾没有「单位人」,但是也存在类似的情况。所以多点执业是很难推进的。

李天天:未来几年会出现松动吗?

朱恒鹏:2009 年正式提出这个改革,现在是第八个年头了,我认为这个政策很难推,最后当医生到了一定的地步,他可以跟赵院长说,签合同,三天在你这里工作,两天到别的医院工作,你答应就签,不答应就另找工作。赵院长现在的心态是,要么专职要么滚蛋。

李天天:廖厅,前两天在成都参加了大会,您是主持人,我是参加讨论的嘉宾,从医生集团的发展过程来说,我们也看到了绝大多数的医生集团是兼职的,是所谓双跨的状态,我同事在体制内,体制外又做医生集团,体制内体制外双化,可能都有自己的选择空间。

您不是太愿意用多点执业的说法,从您的报告中可以看到您有更宏大的设想,变成平台型的医院。我想请您谈谈对多点执业或者医生集团的想法。

廖新波:医生集团在中国相对慢了一点,医生集团可以说是小组,我更倾向一种小组,这种小组是有一组志同道合或者专业相近或者相连的几个人组成的医疗小组。这种小组在美国很多,他们跟保险公司签合约,跟医院签合约,首先是以社会人的状态,不是单位人,不管是雇员,还是医生集团和医院签订的合作伙伴,本身他就是社会人。

刚才两位谈的我认同,目前在中国有法律的障碍,甚至是一些企业的雇佣契约的障碍。比如说李碧菁女士不允许医生三心两意干活,很多医院都希望安心在这里工作,这是就业的一种雇主的关系。

更多的医院是一种平台的形式,门是敞开的,欢迎一些医生团队进入医院,有短期、长期、兼职等各种形式,支付关系是由医保支付,跟医院没有发生太多利益关系,主要的利益关系是租用手术室、按时间付费。

所以说,中国的医生不管是多点执业还是医生集团,首先要解决的是契约问题。不管是短期、长期、兼职,都要根据契约的要求,不能为第三个医院服务的话,那你就走,或者说每周一到周五必须在医院工作,周六、周日就是自己的时间。

我是比较宽容的态度,目前国家鼓励多点执业,我认为不在多点,而是通过多点的一种过渡时期也好,模糊概念也好,使医生有一个流动的机会,去选择自己合适的平台,就和「女婿」、「儿子」一样,赵院长更喜欢的是「儿子」,因为他是自己培养,是建设银行,也许我进了医院,我喜欢「女婿」,我是招商银行,我提供的是一个用武的平台,你要什么我为你提供。这就是多元化,没有好和不好的区别,我预计将来医院越来越小,站在卫生部门的角度,应该是父亲的关系,培养专家并送出去,而不是留在家里,有本事的儿子都是走出去的。这是我的一个观点。

李天天:您总结下来还是希望有法规制度上的规范,明确这种契约精神,据我所知,医生求职找工作,跟医院签合同,这种契约的主动权是掌握在医院,作为医院来说,不太可能会在这个阶段在契约中写出来允许你怎么样地出去做,这种情况下,又陷入到死循环,医生在契约中得不到解放。

廖新波:所以说卫生部门出了一个不用医院允许可以多点执业的政策,我认为是不可行的,是一纸空文,没有约束力。

一个医生要看院长的面子,更多的是不通知也不告知我是多点执业,而是沿用传统的主线,睁只眼闭只眼,出了事情你自己担着。还有体制内的医生做医生集团,好像与契约精神有点违背,当然有些医院的院长大都支持多点执业,但是科主任不要当,科研基金不要拿,出国机会不要了,这也是一种约束,是顺应国家倡导的多点执业,但是没有章程遵循的话只能是这样。

不是批评大家做医联体,你可以做,但是绝对走不远。华西举起体制内医生集团的旗帜,我认为是盗用了医生集团的名义,其实他们更多的是通过自己的影响招更多的人参加他们医院做医联体的事情,如果你真的是在医院集团里,必须同级医生、同样地位、同样待遇,这才体现医生的价值,如果没有的话,这个医院集团是空的。

李天天:赵院长,肿瘤医院有没有形成医生自发的类似医生集团的组织,您对医生集团这样一个新出现的事物怎么看待?

赵平:目前还不像其他的,比如说张强的医院集团,他们都找过我,目前我所知道的是原来一位卫生部的老副部长,他想组织妇科肿瘤的医院集团,我讲讲这件事情的来龙去脉。

刚才有人在报告里回顾地很清楚,50 年代、60 年代不存在这个问题,那时候讲的是会诊,会诊也不属于谁,也没有必要注册,那么人家请你去,给钱要去,不给钱也要去,公家到现在为止,会诊费仍然是 40 块钱,现在部长有紧急情况需要请大医院的人会诊,人家说我很忙。

后来,高强当部长的时候出台文件,不许医生早歇,我在中央广播电视台做了两个小时的节目,专门对这个问题在全国进行互动,以后没有人敢过多地说这个话。

我们惊讶地发现,95% 以上的中国老百姓都支持大医院的医生到基层做手术,所以卫生部也不敢再说话了。那么老百姓一个没法辩驳的观点,就是说现在中国的优质医疗资源都在大城市,都在北上广,我们凭什么不能享受这些资源,我们自己愿意出钱,为什么你们还反对?所以出台的卫生部条例不了了之。

第三轮,实际上现在多点执业是国务院的主意,国家的层面上,他们更多地希望我们的医生能够向下,要多支持基层医院、县医院,但是这种支持号召用处不大,真正的多点执业的意义是今天的民营医院。

中国目前的优质医疗资源,也就是人才被牢牢地吸在公立医院的大盘子里。现在民营医院个数超过公立医院,占到 53%,但是工作能力不到 20%,优质人力资源不到 10%。为什么中央一定要发展社会资本,积极引导他们进入医疗行业。因为我们医改以后,我们实行全民医疗保障,激发了中国老百姓压制已久的就医需求,我们现在 70 多亿的诊疗人次,导致 2005 年只有 8900 亿的经费,2015 年的准确数字超过 4 万亿,今年的数字我还没有拿到,政府的所占比例已经超过 30%。

按照世界卫生组织的规则,老百姓自付的比例在总数里不能超过 30%,2000 年是 59%,现在是 29%,剩下的 71%,政府不出就得社会资本出,社会资本不出就得政府出。上一任的财政部长多次抱怨这个事,那么政府托不起了怎么办?中国用 6% 的 GDP 怎么能托起 13 亿人的医疗?

接下来谈谈民营资本,民营资本没有人才正规进入的渠道,自己没有医学院,如果没有人才的话,刚毕业的孩子看不了病。问题就出在这里,如果解决不了这个问题,这个就是瓶颈。

你们认为这件事情不能解决,目前争论特别大,公立医院的院长在政协会上公开向总理发难,这个问题并不是绝对解决不了。一个解决方式就是从公立医院的阵营中,有些人站出来做这个事,比如说霍勇,又是院士又是政协委员,能怎么办?所以说有些时候裂变从这开始。

李天天:体系内的变化不会一夜之间颠覆,是从先吃螃蟹的人开始。我理解的是多点执业还是有破局之道,但是我们要耐心等待。除了您刚才说的要有意识地建品牌,是因为竞争所致,还有其他的原因促使他们这么做吗?

朱恒鹏:它反映我们对这个世界的基本看法,大家知道人之初性本善,中国人都没有争论清楚,西方人有不同的看法,我其实无所谓性本善、本恶的看法,人其实是很懒散的,如果通过懒散干坏事赚钱,说自己很好地为人民服务,这个很难。西方有句话很好,三个撒旦比一个上帝好。

我们看到民营医院的竞争策略,说是坑蒙拐骗。后来大家发现,原来这个事情要长期干下去。那么怎么办?就开始慢慢建品牌,民营医院数量最高的时候比现在还多,后来有的医院倒闭,有的医院合并,然后开始出现医院集团整合。这是我所担心的事情,一旦一个地区出现医院集团开始整合的时候,有垄断地位的时候,丁香园肯定有体会,一个企业一旦做大,与品牌无关,如果宿迁出了大的医院集团,那么政府在管理上要有所防范。此前看到的自由竞争的格局到现在的局面,这个案例很值得研究。

李天天:总结刚才三位嘉宾的观点,对多点执业我们怎么样去推动、破局:第一,完善的契约精神、契约制度的重新制定;第二,希望有更多的优质民营医疗机构、民营资本进入,特别是由院士领衔的团队可能会更好地去撬动多点执业;第三,良性竞争的局面的产生和维护。

从我个人的观点来说,也有一点小小的体会,我们经常会笼统地讲公立医院的医生服务态度冷漠,沟通技巧不是很好,从我观察到的,很多出来多点执业或者离开体制内进入到私立医院以后,我不能说所有人都这样,但是我确实关注到有相当一部分比例的医生反而工作态度、情商表现得更好,跟原来在公立医院的服务态度相比,简直是天壤之别。

一个环境的变化,特别是多点执业的变化,能够体现医生真正的服务价值,能给医生真正带来服务商的尊严和体面收入的时候,他也会调整接人待物的方式。

希望前面提出的三点在近期或者不远将来能得到满足,在法律上、在市场竞争上,在这种服务的形态都会出现新的变化,那么才会出现最后我们所期望的医生多点执业或者人才进行有序流动的局面,而不是我们等着政府出政策,政府出再多的政策,还是在落实方面出现各种各样的障碍。

下面进入提问环节,可以向台上的嘉宾提问。

提问:我是从体制内变到体制外,还有从体制外变到体制内,我在这次中国医院发展大会上提个建议,我们在社会舆论层面,第一,公立医院和私立医院,我们是否要刻意强调这个问题?因为现在很多医院,社会资本投资的医院,实际上有很多公益的成分,有很多是国家资本在做,作为这种资本办的医院,不是真正意义上的私立医院。

第二,站在我们现在的改革里面,我觉得盈利医院和非盈利医院比公立医院、私立医院更重要。虽然不是体制内的,但是和体制内的干的是一样的事。那就牵扯到多点执业的医院,我以前是医生,我想提一个个人问题,如果站在医生的个人角度让你选择,原来我们是没有选择的,中国发展到现在,我们作为一个医生多了一个选择,是好事还是坏事。

赵平:这个问题我想先回答前半部分,你讲为什么要强化是公立还是民营,因为我们是共产党领导的国家,医疗卫生是最后一个有公有私的阵地,我们现在强化这个问题,原因在于我们无知,我要告诉你一个让你非常跌眼镜的结论,在英国是老牌资本主义的典型代表,在这个国家 93% 到 95% 的医院都是政府医院,所以说强化公私是一种不明智的选择。

第二,你现在让我再选择,如果我能变成 50 岁的年纪,是选择在公立医院还是民营医院工作,我会毫不犹豫地告诉你,在公立医院工作,因为两者之间的条件差别太大了。我在学会协会有十几个主任委员、副主任委员的职务,那么我要跟你讲一个例子,中国某位大咖由公立医院到民营医院以后,他的主任委员就不能再当了,这种歧视是客观存在的。

李天天:非常好的问题,也是非常好的回答,我们现在征集第二个问题。

提问:多点执业某种程度上以一种自发的形式早就存在,但是不是制度化的多点执业,这是第一。

第二,关于多点执业,我想这里有四个方面,政府、医院、医生、患者。政府想解决医患资源解决、流动性比较差的问题,解决老百姓对医疗服务需求的问题;医院想自己能发展,医生水平很高,但是假如涉及到切身利益的时候,医生肯定会有想法,所以会产生限制,医生想更多地实现自己的价值;患者想得到更快更好的服务,所以患者的需求是正当,医生想体现自己的价值也是正当的,政府的愿望是美好的,但是关键是医院。现在所谓多点执业的问题,就是公立医院占用大型优质医院的资源,对政府的号召要响应,但在某些涉及切身利益的时候,又不舍得把肉拿出去。

关键的是国家应该出台更多的政策,让公立医院充分发展起来,发展起来以后,假如私立医院非常好,一样可以有国际性的委员,有这种私立能够承接研究、临床、教学等方面的问题,多点执业根本不是问题,根本的问题是发展,我们国家的出台政策,充分发展民营医院,让民营资本更多地、有序地进入市场,种种问题都可以解决。

李天天:谢谢!现在看起来做庄的还是公立医院,公立医院推动这项变化的动力不是特别强,您的观点是要大力发展民营医疗机构,以此来倒逼。

提问:朱院长提出了很多思维的素材,很多东西都是倒逼的,主动放弃利益是很困难的,只有民营医院发展了,自然而然就不是问题。

李天天:谢谢您的评论,现在提最后一个问题。

提问:我是上海交通大学的医学博士,今天碰巧在这里玩,就来听了这个会,我觉得我很幸运,今天见了这么多院长、领导、大咖。刚才听到赵院长对多点执业、自由职业的观点,您的态度是不支持,不知道是否在这个位置上不好说出这个想法还是您确实这么想。我们改革开放是因为自由了,所以经济上去了,医疗为什么有这么多问题?我觉得就是管太多,管太多就是极端,您说英国的例子,因为是公立的居多,我也能说出很多,像古巴,它就是国营的,满意度也很高。存在就是合理的,现在很多存在的现象未必是对的,需要一些改革者的勇气,还有私立医院要争气,倒逼你们必须改,既得利益者要主动放弃是很难,得让他不得不放弃妥协。

第二,很多东西还是要放开,自由去选,很多好的东西会出来,混乱是阶段性的过程。整个市场经济的体系已经建立起来,甚至可以引领世界的发展。中国这么大体量,只要自由,有很多世界性的创新会有的。公立医院现在有这么大的资源,大家不应该把它握起来,这是整个社会的,整个文明的,是整个世界的。

李天天:希望台上三位嘉宾都回答一下。

赵平:您认为我是公立医院院长的角度看问题,这就达到我今天的目的,但是我另外一个身份是中国社会资本办医协会肿瘤专业委员的会长,而且是创始人,很多民营肿瘤医院都归我管了。

另外,我要说一下,在这个问题上来说,如果医生真的可以自由流动,我可以告诉你一个结果,这个结果就是一个医院有价值的医生都会被民营医院吸引,我举个例子,湖北有一家民营医院用了一个人,这个人的年薪是 300 万,那么在座的所有公立医院,你们能够给谁 300 万?我的医院经营状态是非常好的,到现在为止没有一个人超过 100 万。这是 100 万和 300 万的区别。

再一个问题,你提到古巴,古巴的卫生部长邀请我去,给了我所谓名誉院士的东西,我亲自到那考察,而且到那做的报告,古巴的体制跟英国、印度、朝鲜、加拿大、台湾都是属于一个体系,全民医疗免费体系。关于医疗质量,在古巴放射治疗要等半年,换句话说,80% 的人已经不需要做了。英国同样有这样的问题,这就是全民医疗体制没有足够的钱,那只能靠推延。

最后,我想说的一个问题,古巴人的感受问题,如果下次可以把我在古巴看到的东西给你们展示,古巴人民的感受和我小时候的感受一模一样,我小时候的感受,我们是生在国旗下,长在蜜糖中。我在国外的时候,朝鲜的留学生跟波兰留学生的对话,他们讲,波兰的留学生请朝鲜人到家里吃土豆烧牛肉,他们就说,你们还有这么多牛肉吃,不是要把你们的牛肉吃光了吗?我们的领袖说过,现在全世界只有朝鲜人能吃得上肉。

朱恒鹏:赵平院长是典型的北京人,天子脚下长大的,赵平和北京的方针是典型的,这个话他一定要说,但是不便说,他会用很含蓄的话说的。第二点,点评一下你,你说你是博士生,我正好算是博导,人资历大了,就爱育人为师,今天的机会对你很难得,你应该是提问而不是评论,你应该学习而不是发表你的观点,年轻人爱发表自己的观点,其实年轻人不能改变世界,这个世界是由年长者和老人说了算的。你的观点我们不在意,而你的问题我们会有回答,你会有收获。

刚才的嘉宾讲公有制、私有制、多点执业,大家都没有反思过医疗这个行业的特征,医疗这个行业是医生主导的,如果用传统的话说,其他的行业是资本剥削劳动,医疗是劳动剥削资本的。古巴没有那么好,那是吹,你不要相信社会组织的话,他们是二流左派构成的组织,如果考虑这个世界上医疗卫生体制的好与坏,你要看美国和欧洲发达国家的专家的文章,世界一流的卫生经济学家不会去世界组织的,古巴真的没有那么好。赵院长没好意思告诉你他看到的真相是什么,而是说和小时候一样。

医生这个行业是医生说了算的,所以医生天然地适合自由职业,当医生剥削资本家的时候,公立私立又有什么?盈利非盈利又有什么?人都是有情怀的,到了马云的资产,绝对是要做慈善的,因为钱的边际效应是递减的,当你什么都不缺的时候,你就知道要干好事了。所以医生是自由职业,他是这么一个群体。

大家讲发展民营医院,这方式是对的,但是不是要点,如果你们有机会发表政策建议的话,对于卫生,我的建议是管住医生资质,不能谁都能当,除了这个争取的政策一条就可以,凡是有医生资质的医生,最近五年没有离开临床的,愿意开诊所就开诊所,愿意开医院就开医院,医生开诊所、开医院不需要卫生审批,只需要工商登记,有这条全部打开。

李天天:谢谢朱教授又一次犀利的发言,最后请廖厅作总结。

廖新波:天天最了解我的心,我从他的问题和评论来看,没有那么犀利地去评你,我用我目前研究的思维,首先我们国家走什么方向,社会主义路是不能丢的,但是要加上市场机制,类似像医疗体制改革没有寻哪一个国家之路去走,如果按照我的选择,我认为中国还是适宜去选英国这样的一种,不是照搬,英国的医院是公立医院,但是这点我不认同一定要有公立医院。

第二,我最认同的是诊所是由私人提供的,基本医疗都是由私人提供的,只有他们才能解决最基层的东西,最常见的东西,因此只有医生是自由人的身份才能实现这样的一种状态,医生多点执业只是一个过渡,人们都认为是一个过渡,而实际上实现了医生自由的选择。美国为什么从个人职业到医院又到医院集团,最后医院集团又跟医院的一种合作,就是从医生的价值、社会地位去定位的,医生开始既是管理者,又是操作者,他很难,因为他付出了很多,最后为什么回到医院去?因为他的价值已经局限了,不管在公立医院、私立医院相差没有多大,所以总的评价,刚才讲的医院是谁办的不重要,重要的是我们提供一种什么服务,或者政府通过一种什么途径去办医院还是买服务,是选择一条比较经济的方法。

第三,对人才流动我是主张的,可能赵院长长期拥有这么多宝贝,他不舍得让他流出社会,因为培养出来确确实实很辛苦,但是如果我作为北京的卫生局长,我希望赵院长放他们出去,医联体。所以医联体目前就是政府试图通过大型公立医院去支持基层医疗单位,但是这样的一种机构,这样的一种模式行不行得通?又回到医生,所以朱教授讲的医生是主体,医生能否流动不是行政派去就可以的,通过市场的机制,比如说同一个病种,同一个收费,再一个地区里不存在大医院、小医院,是另外一种谈判机制,比如说跟政府谈判人才培养,跟医保谈判我有更安全的一种保证或者什么东西,提供一种服务。基本的 DRG 付费是一致的。医生不因为他在肿瘤医院主任、教授就是这个价,在二级医院就是这个价,医生肯定流动不了,所以支付制度改革以后,就是通过市场来调节这些医生的选择,我选择在中国科学院肿瘤医院还是在河南肿瘤医院呢?就自己选择。做医生来说,首先要历练,至少争取在大医院里刻苦培训,认真学习前辈的技术和思维。至于是不是要留在大医院是不可能的,我今天的幻灯片是「新医改下」的,而不是我自己人为的。将来大医院不会留更多的人才,你就培养的人才放他们出去。

李天天:非常感谢现场的嘉宾和刚才提问的观众,让我们用掌声再次谢谢他们!

编辑: fmk922    来源:丁香园

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