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三、再仔细分析左下腹病变的性质和特点：

左下腹疼痛半年，呈阵发性，可自行缓解，疼痛时可见左下腹隆起一包块，包块消失时疼痛缓解，临床检查未扪及异常肿块，腹部B超未发现包块，子宫及附件未见明显异常。

说明包块非器质量性病变，功能性包块可能性很大，这样我们基本上可以排除左下腹腹腔脏器的实质性包块病变，如肠道和妇科肿瘤性疾病；那么肠道疾病就是我们重点考虑的疾病；考虑以下几种疾病的可能性。

1、肠结核：患者临床症状符合该病的特点，可以出现包块，但是患者无结核感染的证据及结核的全身表现，最重要的是该病包块固定，特点极不符合该患者，因此可能性不大，有待于检查肠镜和结核相关检查以排除。

2、炎性肠病：尤其是溃结，也能解释患者的病情，但患者始终无溃结最突出的典型症状-----血便和黏液便，再加上无发热和肠外表现，因此目前可能性也不大；应该检查肠镜！

3、结肠憩室；目前患者可能性最大，该病由于粪石等引起慢性炎症，导致炎性增生，肠道痉挛性水肿，和局部脓肿形成，可以破溃-------炎症渗出到阴道后隐窝；有时侯疼痛明显时，患者的肠内压力出现持续性的高压，肠黏膜被压向肠壁的薄弱处疝出，形成所谓的包块，压力减少时又可以恢复，这样就可以解释患者的病情特别是包块的特点。

4、肠气囊肿症：可以出现上述症状和肠梗阻的表现，大多数合并有其他消化道疾病，可以出现容易活动的包块，有待于进一部检查一明确。

5、肠系膜/网膜假性囊肿

患者既往有输卵管结扎史，术后可以导致肠系膜，网膜和左下腹部的脏器互相粘连所引起的炎性反应症状，出现上述症状，也可以并发肠梗阻和肠扭转。

诊断不明确必要时可以破腹探察，既可以诊断又可以治疗！

网友[PHILING]：

一、病史特点：

1、中青年女性，反复发作性左下腹疼痛半年加重半天，疼痛最大的特点是“疼痛时可见左下腹隆起一包块，包块消失时疼痛缓解”，其它伴随症状是“有时恶心呕吐，大便不规律，时便秘时腹泻，无脓血便。

2、既往有输卵管结扎史（什么时间做的？——时间上考察与腹痛病程是否有关联性），月经正常（最好写末次月经时间）。

3、T 36.6→38.0℃；P 79→85次/分；R 24次/分；BP 138/83→110/70mmHg ；左下腹压痛→全腹压痛，左下明显；肠鸣音稍活跃→活跃；余（-）。

4、腹片：左中腹可见2个阶梯状小液平，未见游离气体。建议进一步检查以排除肠梗阻。

腹部b超：左下腹肠周可见少量积液，最深约1cm。子宫及附件未见明显异常。血象：白细胞稍高，轻度贫血→血象升高。HCG（-），内诊宫颈抬举痛（+），复查盆腔B超；大致如前。但可见肠管扩张。腹片未做（因停电）。肛诊：未及明显异常。

看病史时，我认为最重要的临床表现是“疼痛时可见左下腹隆起一包块，包块消失时疼痛缓解”，左下腹痛，包块...我第一个印入脑海的是“疝”？——此次嵌顿；中青年女性，“股疝”？——腹股沟韧带下方——部位不对，而且对疝外科医生不般也不会诊断不出来，可能性不大。另外，不是既往痛时有包块么？为什么这次没有呢？患者一直躺着没改变体位查？包块穿破了？

消化道情况：

溃结——除腹痛部位符合，排便情况、粪便性状不支持。网友已排除。

肠道憩室，可能性较大。

肠结核——主要位于回盲部，少数见于降结肠乙状结肠直肠。病史中没有支持的资料，追问有无低热盗汗等病史，完善胸片。

妇科疾病方面：

异位妊娠、黄体破裂，临床主要是以腹痛、内出血症状来就诊，患者HCG（-），前、后（休克前）两次盆腔B超无明显差异，而且与现病史中腹痛病程不符，可能性小。

左卵巢肿块扭转。扭转时肿块位置改变向腹壁，使得左下腹看见肿块，反复痛是轻度扭转，因为轻度所以自行复位后没有影响血供没有栓子脱落造成危险，这是我瞎想的，没查过有没有这样表现的病例。实习时遇见过一例卵巢囊肿扭转的病人表现为反复一侧下腹痛，给消炎补液腹痛又会消失，后来剖腹探察明确的。此例不支持点：妇科B超没有发现子宫附件异常——能在腹壁看见，肯定不小，B超不会没发现。

左输卵管脓肿。曾行结扎术，体温高于正常。反复发作性左下腹疼痛可能是输卵管慢性炎症表现，组织炎症反应水肿，局部包裹，增生形成包块。另外，手术遗留纱布等造成下腹部肿块全当为了全面而想到的吧。不支持：B超无阳性提示。问：既往腹痛时体温如何？

参与讨论的网友思路宽阔——子宫内膜异位致肠道、腹腔内异位妊娠。前者需询问腹痛与月经的时间关系，并一次比一次腹痛重，另询问有无宫腔操作病史如剖宫产术清宫术等；后者坏死的腹腔内的异位妊娠...除了剖腹探察，没有好办法确诊。

其他情况，不完全肠梗阻表现，除考虑肠道本身原因，神经内分泌性、血液性、结缔组织病性等情况需脑子里有根筋，若其他的都不支持，要做这方面的考虑。

这个病人此时此刻，能立即做立即有结果的检查基本都做了，肠镜很重要但现在没法做（有医院这种情况下会做的吗？），完善胸片，完善病史，若仍没有强有力的证据导向某病，诊断无法明确，虽没反跳痛肌紧张，但患者现已全腹有压痛，休克除考虑大量呕吐腹泻造成低血容量性，还需考虑中毒性，和家属谈清楚后剖腹探察——似乎也只有这条路了。

网友[rssx_kbsj]：

关于这个病人，各位网友基本上把可能的情况都说了，之所以说这是个经典病例，是因为这是个常见病，但有些症状却不典型。

最后肠镜活检：乙状结肠癌（乙状结肠段可见6个肿块，呈条索状凸向肠腔，其中一个将肠腔完全阻塞）

关于这个病例，至少有以下地方确实让人费解：1、患者癌症病史至少半年，却丝毫无恶性病体质。2、患者全无脓血便。3、腹部反复触诊均无扪及异常包块。疼痛时隆起包块为何物？部分肠管？癌块？4、入院前大便还通，不到一天时间就将肠腔完全阻塞。（当然后来的腹泻可能是因为梗阻以下部位的渗出所致）。5、低位梗阻呕吐如此频繁，严重时持续呕吐数分钟。

最后诊断：乙状结肠癌 急性完全性肠梗阻 低血容性休克

这个病人给人的启示，至少对我来说，是：只要你敢想，就没有诊断不出来的病。


编辑：西门吹血