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网友[wolf9147 ]提供病例如下：

    女，68岁，外出散步时突然昏倒，无抽搐及二便失禁。来时血压70/40mmHg，HR98bpm，R10次/分，T36.3^。C，嗜睡状，双瞳等大，光反射可以。心肺腹部及神经体征均为阴性。既往冠心病、高血压病史。辅助检查：WBC 16*10⁹，N 0.88，Hb，Hct均正常；心电图窦性，律齐，未见明显ST－T改变及病理Q波，心肌酶谱，肌钙蛋白正常；胸腹床旁彩超未见积液；头颅CT无异常；血淀粉酶2800U，血钙、血糖正常 。

    经过禁食、抑酸、生长抑素、抗感染、抗休克，患者神志完全清楚，血压正常。患者清醒后的第一句主述是背痛。因患者家属坚决不同意胃肠减压，故未置胃管。入院后第二天，患者右颜面及颈部明显肿胀，深静脉置管并未见渗液及血肿血压再次下降。

    讨论：此患者诊断、鉴别诊断？

网友[yf1971 ]分析如下：

    诊断应考虑有无主动脉夹层，既往有高血压病，冠心病，发病时突发晕厥，血压下降，清醒后第一句是后背痛 。心酶及心电图正常。第二天血压再下降，应行心脏彩超及胸部增强CT检查明确原因。

    另外需要考虑的是急性肺栓塞：患者有右颜面及颈部明显肿胀，提示可能静脉血栓，不知是否由于深静脉置管所致。

网友[159262 ]分析如下：

    血象的增高考虑为应激性，血淀粉酶2800U，升高的原因考虑急性胰腺炎或流行性腮腺炎，右颜面及颈部明显肿胀可能是腮腺炎引起，背痛可以是急性胰腺炎的表现，但两个病都很少出现突然昏倒，休克，那么休克的原因是什么呢？失血性休克不象；过敏性休克也不支持；泵衰竭引起的心原性休克也不象；血流梗阻性休克中，急性大面积肺栓塞缓解不会这样快，黏液瘤不好解释背痛，主动脉夹层累及主动脉弓上的大分支可导致神志改变，但一般为休克外貌，而血压高，当然也有低血压的；神经原性休克（疼痛性休克）有可能，这个背痛这么厉害，会是什么原因呢？主动脉夹层的疼痛应该说是当之无愧的，升主动脉的扩张可能累及上腔静脉导致颜面及颈部明显肿胀，但不会引起这么高的血淀粉酶，夹层的CK可以非常高，不知上面的心肌酶谱是发病后多久的，是否动态观察，胸腹床旁彩超应该可以发现大的夹层，可是楼主没有描述。综合上面的分析好象不能用一元论来解释全部的临床表现，所以考虑1，急性主动脉夹层，2，急性胰腺炎，3，流行性腮腺炎（这么大年纪下这个诊断，心里实在悬的很哟）待排。

网友[syz036 ]分析如下：

    尽量用一元论解释：主动脉夹层。基础疾病冠心病、高血压；主动脉夹层→真性低血压或近段夹层多见或远段夹层少见；主动脉夹层→可能累及降、腹主动脉→背痛；主动脉夹层→压迫上腔静脉→上腔静脉综合征→患者右颜面及颈部明显肿胀；（主动脉夹层→压迫腹腔动脉、肠系膜动脉）+休克→血淀粉酶2800U、WBC 16*10⁹，N 0.88；进一步检查：CT、MRI、IVUS、心超（TEE）、主动脉造影等可选。

    鉴别诊断：可以从休克入手，结合现有的资料主要考虑以下：
1、感染中毒性休克：重症胆道、胰腺感染等临床体征、辅检不支持。
2、心源性休克：现有资料不支持。
3、血流阻塞性休克：肺栓塞（栓子来源？），现有资料不能排除，CT、MRI、核素显像、D-二聚体可进一步排除。

网友[dazongshi ]分析如下：

    1、上述病例资料并不能排除急性胰腺炎，5～10％的此类患者可能无腹痛，表现为突然休克或昏迷，甚至猝死，往往是SAP终末期表现。多在老年及体弱患者发生，还可见于腹膜透析、腹部手术、肾移植、军团病、脂膜炎等伴发的胰腺炎。

    2、患者的背痛、右颜面及颈部明显肿胀不太好解释，背痛还可以用SAP解释，但后者就跟SAP无关了。把突然昏倒、休克与背痛、右颜面及颈部明显肿胀联系起来就像上面站友所讲的是否存在主动脉夹层，因此须动态观察床旁超声，待患者血流动力学状况稳定后及时行CT或MRI检查。

网友[ljplshg ]分析如下：

    1、老年女性，突然昏倒，心电图未见明显ST－T改变及病理Q波，心肌酶谱，肌钙蛋白正常（当然要考虑时间窗），诉背痛，心肺腹部及神经体征均为阴性，血压下降--------综上所述考虑“降主动脉夹层动脉瘤”，可以解释患者的昏厥，血压下降、背痛。

    2、对血淀粉酶升高、右颜面及颈部明显肿胀解释：患者昏倒时可能右面部外伤，损及腮腺，淀粉酶释入血液及组织间隙-------血淀粉酶升高、右颜面及颈部明显肿胀（解释可能有点牵强，呵呵）。不考虑上腔静脉综合征是因为患者仅仅是右侧颜面及颈部明显肿胀。

    3、需鉴别的几个病：
a、右室心梗-----复查心电图（并查右胸导联），心肌酶谱，肌钙蛋白。
b、左房粘液瘤：楼主提示胸腹床旁彩超未见积液，但对心脏情况没有描述。
c、肺癌：肿瘤的表现多种多样，老年病人排除一下吧。

    4、可考虑排除的几个病：
a、急性胰腺炎：如考虑该病所致昏厥当属重症胰腺炎，但患者病性治疗后很快缓解，血淀粉酶2800U，血钙、血糖正常，所以可能性小。
b、肺梗塞：如引起昏厥应是大面积梗塞，而患者无明显气促，R10bpm，心电图亦正常，楼主没有提供血气，非针对性治疗后迅速缓解，可能性小。
c、脑血管病：目前没有支持的依据。

网友[剑气骄阳]分析如下：

    女，68岁，外出散步时突然昏倒，无抽搐及二便失禁（发病过程突然，起病前一般状况好，否则也不会有那么好的心情去散步）。来时血压70/40（说明存在突然发生的休克，原因无非是失血性、梗阻性休克<如肺栓塞、粘液瘤、夹层动脉瘤>、心源性休克、过敏性休克、痛性休克），HR98，R10，T36.3，嗜睡状，双瞳等大，光反射可以。心肺腹部及神经体征均为阴性。既往冠心病、高血压病史（说明有出现心源性休克、梗阻性休克的基础）。辅助检查：WBC 16*10⁹，N 0.88，Hb、Hct均正常，胸腹床旁彩超未见积液；（说明无出血引起的失血性休克）:心电图窦性，律齐，未见明显ST－T改变及病理Q波，心肌酶谱，肌钙蛋白正常，胸腹床旁彩超未见积液（没有心包积液？）（说明没有心源性休克、张力性气胸、心包填塞）；头颅CT无异常（说明没有脑出血、蛛网膜下腔出血，当然脑栓塞早期不一定显示得出，但这不会出现低血压）；血淀粉酶2800U（说明存在胰腺炎或其他损害，但考虑为继发性，因为这发病过程不支持原发病为急性胰腺炎），血钙、血糖正常。

    经过禁食、抑酸、生长抑素、抗感染、抗休克，患者神志完全清楚，血压正常。患者清醒后的第一句主述是背痛（说明患者没有腹痛，那背痛是什么引起的呢？主动脉夹层？胃痛<但根据提供的病史不支持>、心梗<上面已经排除了>、肌肉腰椎病变<但不会出现血压低的>、肾绞痛<但患者行B超未见有肾结石>）。因患者家属坚决不同意胃肠减压，也就没置胃管。

    入院后第二天，患者右颜面及颈部明显肿胀（有没有压痛啊，没有提供好像是没有压痛，不可能那么明显的体征不提供，所以应该是没有，那么这是怎么引起的呢？是右无名静脉或右颈内静脉阻塞<应注意有没有深静脉置管出现血栓形成>引起的吗？还是出血引起的血肿<应该注意有没有右锁骨或颈内静脉深静脉置管后出现渗血引起>，还是腮腺肿大呢？），深静脉置管并未见渗液及血肿血压再次下降（说明不支持痛性休克，有一个诱因没有去除）。

    从上分析可以排除失血性、心源性休克、过敏性休克、痛性休克。

    进一步分析：

    患者突发晕厥、休克考虑为梗阻性和主动脉夹层可能性大：

    1、主动脉夹层：
--------累及头臂干动脉，头臂干增大压迫右无名静脉或右颈内静脉阻塞引起右颜面及颈部明显肿胀。
--------夹层撕裂导致背痛。
--------累及头臂干动脉，引起右侧肢体血压低，经过一段时间后头臂干动脉由大部分再通，血压又上升，脑灌注不足出现晕厥，不知有没有测左侧肢体血压和其他肢体血压。
--------至于血淀粉酶2800U，比较难于解析，可能使血压低引起，有些战友考虑累及腹腔动脉、肠系膜动脉，但患者没有腹痛，这又不好解析。

    2、肺栓塞：
--------楼主未提供有没有中心静脉压高，以及有没有颈静脉有没有充盈及血气等。
--------心电图窦性，律齐，未见明显ST_T改变及病理Q波，心电图不支持有肺动脉高压。
--------右颜面及颈部明显肿胀，应注意有没有右无名静脉或右颈内静脉血栓，引起肺栓塞。

    3、粘液瘤：
--------可以出现TIA，梗阻引起低血压等，但也不是很支持。