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『viginiya』

患者女，45岁。诊断子宫肌瘤，失血性贫血入院，于昨天上午八时行全子宫切除术。双侧附件保留。硬膜外穿刺顺利，无出血，无穿透硬脊膜征象。给予1。75%碳酸利多卡因5ml，五分钟后测平面T8-L4,再予同浓度碳酸利多卡因10ml，手术开始，患者稳定，无诉疼痛，不适。进入腹腔后，因牵拉子宫，患者诉难受，恶心，予杜冷丁非那根合剂2ml.30分钟后，因手术进行到宫颈处，牵拉反应重，患者无意义躁动，呼之不应，再予力月西5mg，仍然躁动，再予非那根50mg，无效，双手无意义乱挥，没再处理，扶助下手术结束。呼之不能应，带硬膜外镇痛泵：配方0。375%布比卡因20ml.曲马多400mg.加9%生理盐水至100ml.回病房。今晨患者家属主诉患者嗜睡，少气懒言，呼之能应，半身不遂，左半边身体肌无力，右侧正常，病房医生考虑脑中风。

想请问是什么导致这种情况？与麻醉操作有无必然关系？如何处理

术前一般情况好，高血压，基础血压170/110。各项检查除血色素偏低外基本正常，体重大概50-55KG。
术前平面T8-L4，躁动大概在首次量后40多分钟左右，继续追加有1。75%碳酸利多卡因7ml.
手术时间一个半小时。
镇痛泵流量2ml/h

因为术中手术医生说肌松很好，所以我考虑牵拉反应，镇静药的用量比较大，但都是静脉用药，患者肝肾功能正常，不应该是镇静药的作用到现在吧？患者神智是清楚的。叫她都知道，但是不肯说话，偶尔“恩”“啊”的两声，能轻度点头摇头。镇痛泵已经在今早六时的时候拔除
术中血压保持在120/80左右，无太大波动。出手术室时血压110/75
因为医院条件有限，加之没有经验，杜非合剂已经用过2ml,一牵拉子宫仍有躁动，所以才又加力月西镇静，掌握有限，不知道应该用别的什么药来抗牵拉反应，因为肌松效果很好，我们又是县级医院，患者农村人，家庭条件差。我觉得没必要更改全麻。所以多加了镇静药。
我们二甲医院，没有麻醉恢复室的，患者无氧状况下呼吸正常，SPO2保持在97以上，血压稳定，所以只有送回病房啊。
今天上午做CT检查，我下夜班休息，还没看到报告单，下午把CT报告放出

『runner21』

不论脑梗塞的发生是否和楼主的麻醉有关系,我觉得楼主的麻醉应注意以下方面:
1, 在没有其他静脉麻醉药的前提下,2ml杜非合剂对一个45岁的人,不会叫不醒,所以此时已经有脑梗表现了,而楼主未引起重视. 和咪唑安定相比, 我之所以喜欢用杜非合剂的原因就是用于硬膜外麻醉辅助镇静时,病人可以叫醒,听指令,合作.因为其镇静作用类似于正常的睡眠.而咪唑安定剂量稍大时,病人是不会听指令合作的.
2. 对于开腹全子宫切除术,麻醉平面需要从T6~S, 其实对麻醉医生的要求很高, 而楼主的平面上面只到T8, 尽管在碳酸利多卡因的作用下,腹肌松弛好,但牵拉反应太强,以至于很多静脉药都不管用. 象这样的手术,只要你的平面足够,一般只需给一点点镇静药,让病人不要因为长时间清醒觉得难受就行. 很多硬膜外出事的情况就是因为平面不好,加了一堆镇静药所致.
3. 对高血压的病人,需要有更多的重视,180/110的血压, 这已经到了暂停手术的水平.
4. 你没有有创血压, 很难说病人躁动时血压有多高,至少心率到了100次时,我相信血压不会低于180.

坦白的说, 你的硬膜外还需努力. 最近我连续做了三个小孩的阑尾炎.(有一个是本院熟人,两个是急诊病人) ,两个9岁,一个11岁. 从手术开始到结束, 他们都可以和我谈笑, 问他们有什么不舒服吗?回答是"没感觉".
我想这是你做硬膜外麻醉所要达到的目标

『viginiya』

恩，谢谢runner的话。我自己也反省了，我自己一直认为很难找到克服牵拉反应很有效的药品，没察觉到其实是我的硬膜外水平低的原因。我们这的医院因为一些硬件条件（县级二甲医院，只有单纯的心电监护，无创血压，脉氧监护仪而已，除此之外再无别的仪器），客观原因（患者大部分家庭条件状况差，一旦更改全麻费用上涨800-1000元左右，很难被接受）。人际关系（我的一些上级医生经常因为自己个人的原因对手术病人吹毛求疵停手术，所以让别的科室医生觉得我们停他们的手术就是私人原因，不会去想为什么。而我做为一个刚刚从事麻醉工作两年的年轻医生，很难和他们沟通）使我们的工作倍感艰辛。之前被老医生带教得到的感觉就是，打硬膜外，很顺利的操作成功，手术病人不疼就是成功的麻醉，现在看来实在是太肤浅了。
多谢教诲，我会努力提高自己.

『runner21』

硬膜外麻醉最关键的阻滞平面,在阑尾炎手术,特别重要的一点是穿刺点不能太低(特别是年轻人),我一般选择T10~T11. 对于平面的下界,到L2就可以了(不插尿管),这样可以避免血管扩张太多,必须补液插尿管. 上界至少T6,我一般控制在T4~T5, 工作中很多人穿刺点太低,上界不够,牵拉反应在所难免.

"没感觉"不等于本体感觉全被阻滞,我可没这个本事.不过只要上界够,深度够,病人是不会有感觉的.(可能部分节段被完全阻滞)

我习惯用2%利多卡因做试验剂量,一般5ml,这样安全,起效快.追加药物一般在10ml左右,看试验剂量平面和深度而定.(临床中在给试验剂量后,有的扩散广,但深度不够,有的平面窄,但深度够,注意由此决定追加剂量的体积和推注速度).我院的传统硬膜外配方为0.25%地卡因+1%利多卡因+肾上腺素.我有时也用罗哌卡因.我觉得用什么药,什么浓度不是最重要的.关键是对硬膜外麻醉的理解.在合适药物浓度下, 必须要达到一定的容积,药物才可以往上下走,扩散到需要阻滞的平面.
给你这么一个场景吧:
打到硬膜外腔的无数局麻药分子(总量由浓度X体积决定),向着神经前进,穿过了层层阻碍,在此过程中,一部分局麻药分子被血管吸收,未能达到胜利的彼岸,剩下的继续前进. 所以,如果给药总量太少,最终到达神经膜和膜受体结合的分子数就不够,使阻滞深度不够,同时如果给药体积太少,在没有药液(算是分子载体,能加快扩散速度)到达的地方,局麻药分子想要跑远一点,是多么不容易呀?肯定是在路上被血管吃掉了.这样,阻滞平面怎么可能上去呢?我想这样形象一点,虽然不是很准确的比方,对于理解浓度和体积的关系,以及为什么加肾上腺素等等会更深刻一些.比如有时候我觉得给药总量够了,但是平面尚差一点,我会再推上10ml生理盐水.因为个人硬膜外腔的扩散条件也是有差别的.同样的道理,对这种扩散阻力大的病人,相当于相对较多的局麻药分子被限制在某几个节段,而这个节段的神经膜受体已经完全被结合了,饱和了.剩下较多的药物有什么用呢? 除了一部分继续去补充被消耗代谢掉的局麻药分子(要时间呀)只能等着被吸收入血.浪费了局麻药.
我记得传统上中国南方流派给药,局麻药浓度偏高,体积偏小.我个人愿意浓度偏低,体积偏大.
如果手术时间短,如阑尾,麻醉效果好,我一般不用镇静药.或者询问病人:"紧张否?让你睡觉如何?" 病人愿意睡觉就给药. 上次我提过,硬外效果好时,我喜欢用杜非合剂,全量给完后(要看体重,临床是活的,遇到80kg的病人我也可能给多杜非)如果还睡不着,考虑追加氟哌啶(不超过2mg)或小量咪唑安定(不超过2mg).不喜欢给咪唑安定太多,因为病人睡着后就不合作了,而杜非合剂让病人处于类似正常睡眠状态,一叫就可以醒.(比如全子宫,有时外科医师需要术中和病人交流).还有,如果有时我觉得局麻药量有点偏大,就预防性给点咪唑安定.

我一般等到用大头针尖狠扎病人的切口都不疼了或手摸病人切口区没感觉了才让外科消毒. 如果硬膜外效果不好,病人觉得疼痛或很难受,劝你早点改插管的全麻或给足量的氯胺酮吧.加一堆乱七八糟的又不管镇痛的静脉药是最容易出事的.

『goosoufly』

1。术前舒张压110太高，硬膜外麻醉应慎重
2。术中镇静药给得太多，不是正确的选择，用氯胺酮可能会更合适，或者效果不好干脆改全麻更安全
3。子宫手术打两点或腰硬联合，平面达t6效果才确定一些
4。我个人更喜欢用度氟合剂或氟芬合剂，非那根容易烦躁，不易同病人交流
5。高血压病人术中血压不能低于基础值的30％，否则脑梗的可能性就很大了，当然太高又可能脑出血了

『xq_zhong888』

楼上goosoufly站友的几点意见简明扼要，本人赞同。现补充几点个人看法：
1）.碳酸利多卡因的浓度是1.73％（5ml含86.5mg），而不是1.75％；生理盐水是0.9％，二不是9％（可能是笔误吧）。
2）.行全子宫切除术时，如选硬膜外麻醉通常用双管，阻滞范围上界应达到T6，下界应阻滞S2-4，这样牵拉反应才能得到比较好的抑制（但不一定能完全消除）。估计楼主的病例下界阻滞不够，所以牵拉疼痛明显。此时需要加用麻醉性镇痛药以抑制牵拉疼，度冷丁、芬太尼都可以加。本例用了太多的非那更（术中用75mg），还加了力月西，而度冷丁用量仅50mg，显然是“镇静有余，镇痛不足”，对牵拉反应的抑制作用有限。
3）.部分病人用非那更后产生谵妄和烦躁不安，不能合作，现在多用氟哌啶代替，很少将非那更用于麻醉病人的镇静了，即使应用，也以25mg（成人）为限。当然这与条件和用药习惯有关，无硬性规定，只要了解此药的特性即可。非那更作用时间为6小时左右，如第二天还嗜睡，应该不是非那更左右所致了。就本例显然是脑梗所致。
4）.手术结束时病人“呼之不能应”，就不敢再“带硬膜外镇痛泵”了！

『liuji_school』

高血压麻醉的血压控制是一个我们常常遇到的问题。高血压是一个全身疾病，应该经过系统治疗，原则上除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在<=13.3kPa（100mmHg)。

对于高血压病人，不应该按一般病人的标准来判断有无低血压，而应根据原来的血压水平水平来判断。麻醉期间血压下降幅度一般以不超过原来水平的20％为宜。如血压较原水平降低25％，即应视为低血压；如降低30％，则应认为是显著的低血压。高血压病人由于动脉硬化病变的存在合心、脑、肾等重要脏器的损害，对低血压的耐受能力很差。低血压如持续一定时间，即可造成这些脏器缺血而产生严重的并发症，尤其是心肌梗塞和脑血栓的形成。

对于硬膜外做腹部手术术中牵拉的问题已经是个老生常谈的问题了，要解决这个问题我想应该先来明确一些基础知识。

腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经的双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。

交感神经的低级中枢位于脊髓颈8~腰3节段的灰质侧角，节前神经纤维起自侧角细胞。其周围部分包括椎旁节、椎前节及由神经节发出的分支和神经丛。交感神经节总数为22~25个。神经节内为多极细胞，节后纤维起自该细胞。其中腰交感干由4~5对腰节组成，左右交感干之间以横的交通支相连。节上的分支有腰内脏神经，起自腰段侧角的节前纤维，穿过腰节后终止于腹主动脉丛及肠系膜丛等处，其节后纤维分布于结肠左曲以下的肠管和盆腔脏器。盆腔神经丛来自骶2~3骶节和尾节所发出的节后纤维。

副交感神经的低级中枢位于脑干的副交感神经核及骶部2~4节段灰质副交感核。结肠作曲一下肠管和盆腔脏器受骶2~4副交感节前纤维分支组成的直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等支配。

在结肠左曲以上肠管和肝胆胰脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏神经交感神经支时，阻滞平面应达胸4~腰1，但迷走神经不肯能被阻滞。而结肠左曲以下肠管和盆腔脏器的手术，阻滞平面达胸8~骶4时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局麻药封闭或应用镇痛镇静药。

明白了上述的一些基础知识，相信对这类腹部手术的硬膜外麻醉的选择就有一定的把握了。

至于上腹部手术的牵拉反应，有报导说硬膜外注射一定量的芬太尼或者吗啡是有效的。我本人用过的经验芬太尼2微克/kg+局麻药混合硬膜外注射，对抑制牵拉反应效果明显。

当然面对一个病人，麻醉的选择和操作只是一个方面的，更加考验一个麻醉医生能力的是对于麻醉的管理对于瞬息万变的病情的把握对于千变万化的情况的处理。这个病人就给我们留下许多思考。