左股骨颈骨折术后可疑心肌梗塞
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本病例由丁香园网友killerlsh2000提供。
患者,女,59岁,体重大约70~75 kg,身高160 cm,以“外伤后左股骨颈骨折3天”主述入院。拟开放复位内固定。
既往“冠心病”十年,长期服用“丹参滴丸”和小剂量“阿司匹林”(5 mg tid),偶感胸闷,口服丹参滴丸后好转。二十五年前子宫切除术史,麻醉及是否输血不详,无药腿痛及跛行病史。
查体:神清,对答切题,BP 130/80 mmHg,全身皮肤未见出血点及淤斑。腰椎脊突及椎旁无压痛等异常,插管条件可。
实验室检查:HB 106 g/L,PLT 264万,血生化(肝肾功能、电解质)正常,动脉血气正常,EKG:心肌缺血。胸片未见心影扩大。
内科会诊意见:冠心病,心功能2级。建议倍他乐克12.5 mg bid。
麻醉会诊意见:
1、心脏超声 观察心瓣膜及有无室壁运动异常。
2、备血400~800ml。
3、术前最好1周的倍他乐克12.5 mg BID,并持续至术后1月。
4、查D-二聚体。
手术前:
病人不同意输血,且要求直接做手术,心B超未做,也没有服用倍他乐克和停用阿司匹林,D-二聚体正常范围具体值不明。
手术经过:
入室后无创HR、BP、SpO2监测,静脉给芬太尼60 μg,右侧卧位腰穿,拟注入布比卡因5 mg+芬太尼20 μg。反复穿刺失败(不见脑脊液),改全麻,诱导:芬太尼0.2 mg、维库溴铵8 mg、乙醚酯12 mg,插管顺利。术中麻醉维持:ISOf吸入,间断芬太尼、维库溴铵静注,持续艾司洛尔100 mg/h并间断追加控制HR 60~80 bpm。整个手术历时160分钟,输液平衡液1600 ml,万汶500 ml,出血500 ml,尿量400 ml。共用芬太尼0.6 mg、维库溴铵1.6 mg。术毕高流量O2冲洗麻醉环路,静脉注射新斯的明1.5 mg后拔管。问病人疼痛、恶心,病人摇头。送SICU观察,当时BP 130/80 mmHg,HR 70 bpm,SpO2100%,嗜睡,回答切题。术后镇痛:芬太尼1 mg+氯胺酮80 mg,盐水稀释到100 ml,β受体阻滞剂1.5 ml、PCA量1.5 ml、锁定10分钟。
手术后3小时去SICU再看病人,HR 104 bpm,术后第一天,病人突然陷入浅昏迷,Glasgow 9分,事发前述“胸闷”。D-二聚体正常,心内科医生考虑“心肌梗塞”。
讨论:
1、该病人围手术期存在哪些缺陷?
2、围手术期使用β受体阻滞剂的指征及优点,开始及结束时间?
网友[暖暖春风]:
1、麻醉会诊意见,是我们麻醉医生经过对病人的综合评估以后,为了病人在围手术期的安全而采取的必要的措施,该病人备血我认为是必须的,不能因病人拒绝我们就妥协,一旦妥协了更让人感觉我们的工作是多余的。我们完全有理由停止手术。
2、病人长期服用阿司匹林,不知该患者凝血功能如何,但不管怎么样,我们尽量不做椎管内麻醉。
3、资料中未提示患者的心率为多少,不明白为什么要一直艾司洛尔维持,心率快有多方面原因的,个人认为应该在排除血容量、麻醉等因素后用受体阻滞剂。
4、整个手术历时160分钟,输液平衡液1600 ml,万汶500 ml,出血500 ml,尿量400 ml,补液量不足,这也许是术中心率快的一方面吧。
5、术后第一天,病人突然陷入浅昏迷,Glasgow 9分,事发前述“胸闷”,就凭这些判断为心肌梗塞,似乎太武断了,我个人倾向栓塞的可能性大。
6、围手术期B受体阻滞剂的应用,也一直困扰着我,希望网友能指点,在此先谢了。
网友[我是一个大兵]:
1、该患者术前的心率和入手术室后的心率没有交待清楚,若是患者平时和入手术室后的心率都不高,则术中麻醉维持可以通过镇静、镇痛和补液来使患者的心率平稳,不一定需要使用艾司洛尔。
2、不知“共用维库溴铵1.6 mg”是不是笔误,而且术毕给予新斯的明之前是否给予了阿托品,以对抗新斯的明引起的心率减慢。
3、术后镇痛药物中有氯胺酮,它本身可引起心率增快,加大心肌耗氧量,不知在这样一个心肌缺血的患者,为何还选用氯胺酮进行术后镇痛?
关于β受体阻滞剂一定要慎用,先判断患者的心率快是何原因引起的,再就是有无传导阻滞和心功能如何。
网友[winble]:
我觉得该病例围术期处理还是高水平的:
1、术前的会诊意见虽然只有4条,但抓住了主要矛盾,条条都是重点。
2、服用阿司匹林的患者还是可以选用椎管内麻醉的,不过要参照一下出凝血指标,这个病人我也会首选CSEA,不过CSEA没能成功,是个遗憾。
3、这个病人的全麻诱导、维持、复苏和液体管理,我觉得没有什么问题。
4、术后镇痛的配方,和机器参数设置。
5、虽然不知道病人围术期心率的情况,但在术中应用艾司洛尔,也会是我的选择,因为CAD的病人,心率的控制是重中之重,不过遗憾的是术后SICU这方面可能没跟上。
6、另外我觉得艾司洛尔真是完美的β1受体阻滞剂,超短效无蓄积。
编辑:西门吹血
患者,女,59岁,体重大约70~75 kg,身高160 cm,以“外伤后左股骨颈骨折3天”主述入院。拟开放复位内固定。
既往“冠心病”十年,长期服用“丹参滴丸”和小剂量“阿司匹林”(5 mg tid),偶感胸闷,口服丹参滴丸后好转。二十五年前子宫切除术史,麻醉及是否输血不详,无药腿痛及跛行病史。
查体:神清,对答切题,BP 130/80 mmHg,全身皮肤未见出血点及淤斑。腰椎脊突及椎旁无压痛等异常,插管条件可。
实验室检查:HB 106 g/L,PLT 264万,血生化(肝肾功能、电解质)正常,动脉血气正常,EKG:心肌缺血。胸片未见心影扩大。
内科会诊意见:冠心病,心功能2级。建议倍他乐克12.5 mg bid。
麻醉会诊意见:
1、心脏超声 观察心瓣膜及有无室壁运动异常。
2、备血400~800ml。
3、术前最好1周的倍他乐克12.5 mg BID,并持续至术后1月。
4、查D-二聚体。
手术前:
病人不同意输血,且要求直接做手术,心B超未做,也没有服用倍他乐克和停用阿司匹林,D-二聚体正常范围具体值不明。
手术经过:
入室后无创HR、BP、SpO2监测,静脉给芬太尼60 μg,右侧卧位腰穿,拟注入布比卡因5 mg+芬太尼20 μg。反复穿刺失败(不见脑脊液),改全麻,诱导:芬太尼0.2 mg、维库溴铵8 mg、乙醚酯12 mg,插管顺利。术中麻醉维持:ISOf吸入,间断芬太尼、维库溴铵静注,持续艾司洛尔100 mg/h并间断追加控制HR 60~80 bpm。整个手术历时160分钟,输液平衡液1600 ml,万汶500 ml,出血500 ml,尿量400 ml。共用芬太尼0.6 mg、维库溴铵1.6 mg。术毕高流量O2冲洗麻醉环路,静脉注射新斯的明1.5 mg后拔管。问病人疼痛、恶心,病人摇头。送SICU观察,当时BP 130/80 mmHg,HR 70 bpm,SpO2100%,嗜睡,回答切题。术后镇痛:芬太尼1 mg+氯胺酮80 mg,盐水稀释到100 ml,β受体阻滞剂1.5 ml、PCA量1.5 ml、锁定10分钟。
手术后3小时去SICU再看病人,HR 104 bpm,术后第一天,病人突然陷入浅昏迷,Glasgow 9分,事发前述“胸闷”。D-二聚体正常,心内科医生考虑“心肌梗塞”。
讨论:
1、该病人围手术期存在哪些缺陷?
2、围手术期使用β受体阻滞剂的指征及优点,开始及结束时间?
网友[暖暖春风]:
1、麻醉会诊意见,是我们麻醉医生经过对病人的综合评估以后,为了病人在围手术期的安全而采取的必要的措施,该病人备血我认为是必须的,不能因病人拒绝我们就妥协,一旦妥协了更让人感觉我们的工作是多余的。我们完全有理由停止手术。
2、病人长期服用阿司匹林,不知该患者凝血功能如何,但不管怎么样,我们尽量不做椎管内麻醉。
3、资料中未提示患者的心率为多少,不明白为什么要一直艾司洛尔维持,心率快有多方面原因的,个人认为应该在排除血容量、麻醉等因素后用受体阻滞剂。
4、整个手术历时160分钟,输液平衡液1600 ml,万汶500 ml,出血500 ml,尿量400 ml,补液量不足,这也许是术中心率快的一方面吧。
5、术后第一天,病人突然陷入浅昏迷,Glasgow 9分,事发前述“胸闷”,就凭这些判断为心肌梗塞,似乎太武断了,我个人倾向栓塞的可能性大。
6、围手术期B受体阻滞剂的应用,也一直困扰着我,希望网友能指点,在此先谢了。
网友[我是一个大兵]:
1、该患者术前的心率和入手术室后的心率没有交待清楚,若是患者平时和入手术室后的心率都不高,则术中麻醉维持可以通过镇静、镇痛和补液来使患者的心率平稳,不一定需要使用艾司洛尔。
2、不知“共用维库溴铵1.6 mg”是不是笔误,而且术毕给予新斯的明之前是否给予了阿托品,以对抗新斯的明引起的心率减慢。
3、术后镇痛药物中有氯胺酮,它本身可引起心率增快,加大心肌耗氧量,不知在这样一个心肌缺血的患者,为何还选用氯胺酮进行术后镇痛?
关于β受体阻滞剂一定要慎用,先判断患者的心率快是何原因引起的,再就是有无传导阻滞和心功能如何。
网友[winble]:
我觉得该病例围术期处理还是高水平的:
1、术前的会诊意见虽然只有4条,但抓住了主要矛盾,条条都是重点。
2、服用阿司匹林的患者还是可以选用椎管内麻醉的,不过要参照一下出凝血指标,这个病人我也会首选CSEA,不过CSEA没能成功,是个遗憾。
3、这个病人的全麻诱导、维持、复苏和液体管理,我觉得没有什么问题。
4、术后镇痛的配方,和机器参数设置。
5、虽然不知道病人围术期心率的情况,但在术中应用艾司洛尔,也会是我的选择,因为CAD的病人,心率的控制是重中之重,不过遗憾的是术后SICU这方面可能没跟上。
6、另外我觉得艾司洛尔真是完美的β1受体阻滞剂,超短效无蓄积。
编辑:西门吹血
作者: killerlsh2000 等
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