dxy

网友[平衡]：

病情如下：
女患,26岁，农民。停经35周，20天前无诱因出现咳嗽、无痰，未诊治，近5天咳嗽加重，近2日出现尿少且周身浮肿，每日尿量约500~800ml，不能平卧而来院就诊。
既往史：先天性心脏病26年。
查体： P 107次/分 ， R 22次/分 ， Bp140/80mmHg，发育正常，被动体位 ，颜面口唇发绀 ，周身轻度浮肿 ，口唇重度发绀。心尖部可闻及奔马律无杂音 。双下肢浮肿，各指（趾）端重度发绀。

辅助检查：
彩超所见：
主动脉根部内径：26mm，肺动脉内径：23mm，左房内径：32mm，左室舒张末内径：43mm室间隔厚度：11mm，左室后壁厚度：11mm，右房内径：47mm，右室内径：35mm。室间隔膈部回声中断，断端宽约2.10cm，房间隔回声连续，右室前壁厚约0.85cm 肺动脉内径增宽，右房、右室内径增大，各瓣膜形态结构回声未见异常，启闭良好，室壁运动未见异常，心包腔内未、见异常。
彩超诊断：先天性心脏病
室间隔缺损（膜周部）
肺动脉高压
右室肥厚
右房、右室扩大
二、三尖瓣返流
ECG示：窦性心动过速 右房大、右室大
TP 45.8g/l（正常60~80 g/l），A 24.6 g/l（正常35~55 g/l），G21.2 g/l（正常20~30 g/l）。
BUN10.98mol/l （正常1.8~7.11mol/l ） ，Cr140.7mmol/l （正常44~133 mol/l）
HB168 g/l， K+4.84mol/l（正常3.5~5.5 mol/l），Na+128 mol/l（正常135~145 mol/l），CL-108 mol/l（正常96~108 mol/l），CO2CP16.3 mol/l（正常20~29 mol/l）。

初步诊断：孕1产0 妊娠35+5周，枕左前位
先天性心脏病
室间隔缺损
肺动脉高压
肺内感染
心功能IV级
重度子痫前期

入院后经过了多学科的会诊。
循环内科会诊意见：诊断同前，加强抗感染治疗 ，静点酚妥拉明，间断静注速尿、西地兰纠正心衰 ，吸氧，心电监护。
泌尿内科会诊后认为目前病人存在急性肾功能不全（肾前性），建议留置导尿、补充血容量 、监测肾功。
电话请医科大学的教授会诊：建议控制血压 纠正心衰同时宜尽早在心内科及儿科的监护下剖宫产终止妊娠，但手术可能增加心脏负担。
再次电话请医科大学的另一教授会诊：纠正心衰，最好心衰控制后终止妊娠，但患者妊高征存在，宜尽快终止妊娠为好，两者矛盾，可请心内科协助治疗，选择手术时机。

目前患者Bp147/107mmHg P 117次/分 SpO268%，行胎心监护基线120~125次/分，变异较差，胎动后，胎心无变化，妇科主任考虑胎儿宫内窘迫存在。全心衰 心功能IV级，控制9h无好转，重度子痫前期已解痉降压治疗，需要急诊剖宫产

麻醉及抢救经过如下：
入室后病人Bp150/105mmHg，P120次/分，SpO246%（整个术中在鼻导管吸氧的情况下，SpO2最高仅55%）。选L2~3间隙常规硬膜外穿刺成功后，分次（4、6、5、5）注入2%利多卡因共计20ml阻滞平面上界达T8左右。个人意见需要适当补充一定量（300~500ml）的液体，循环内科的主任要求严格控制输液，故液体输入很少，麻醉起效后，血压平稳，无下降趋势。手术切皮时无痛，牵拉腹膜时有疼痛的感觉，但能耐受，未与特殊处理
剖宫取出一男性活婴，新生儿青紫窒息，经吸氧等处理后，抱送新生儿科。
婴儿取出后，并未常规静注缩宫素。在抢救新生儿的时候，产妇突然出现意识消失，出现下颌式呼吸，紧急气管插管，胸外心脏按压，静注肾上腺素等。抢救20分钟无效，放弃。

产妇术中死了，虽然家属能理解（术前一再交代可能出现的后果）（目前孩子已安全出院），但作为当事人，一直心里不平静，总在反思：这例麻醉如何实施会更好一些呢？
与大家一同思考：
1、 术前泌尿内科认为应该补充血容量以解决少尿的问题，循环内科为控制心衰要求严格控制输液，哪个是主要的矛盾？如何兼顾？
2、 麻醉选择有误吗？椎管内麻醉一旦阻滞不全怎么办？出现血压下降使用哪种升压药合适？如果选择全麻呢？全麻又如何实施才能兼顾产妇和婴儿的安全？
3、 术中如何对待内科关于输液等的建议？还有哪些监测对术中管理更有指导意义？
4、 产妇死亡的原因？在婴儿取出前，应该采取哪些措施来避免加重产妇的心脏负担？

网友[yhy403]：

1、 术前泌尿内科认为应该补充血容量以解决少尿的问题，循环内科为控制心衰要求严格控制输液，哪个是主要的矛盾？如何兼顾？
术前：病人因心衰、 心功能IV级、重度子痫前期，经解痉降压、控制输液量等治疗，肯定存在容量不足。
麻醉：选L2~3间隙，分次（4、6、5、5）注入2%利多卡因共计20ml，阻滞平面上界达T8左右，液体输入很少，尽管麻醉起效后，血压平稳，无下降趋势，手术切皮时无痛，牵拉腹膜时有疼痛的感觉，但当时估计尚未达麻醉高峰。根据我们经验，2%利多卡因20ml，病人术前又 容量不足，术中液体输入很少，出现血压平稳，血压没有下降趋势的情况不太可能。
胎儿娩出时：子宫缩小，腹内压骤减，血液回到内脏血管床，回心血量减少。
胎儿娩出后：子宫收缩，血液从子宫窦突然进入血循环，血容量又有增加。
所以围术期补液应在中心静脉压和有创动脉测压的指导下，根据围术期病理生理变化合理补液。考虑到麻醉和手术因素，在中心静脉压监测下，开始要适当补液，胎儿取出后，可以借助利尿药、扩血管药或体位改变降低前负荷。
2、 麻醉选择有误吗？椎管内麻醉一旦阻滞不全怎么办？出现血压下降使用哪种升压药合适？如果选择全麻呢？全麻又如何实施才能兼顾产妇和婴儿的安全？
大家都知道，急性心衰的处理其中有一条是：气管插管、PEEP。对于此病例，术前已经是心衰、缺氧，用全麻比较好，至少能保证氧供比较充分。现在有很多全麻药，做到麻醉诱导维持的平稳，应该说难度不大吧！可以用芬太尼、小剂量异丙酚、氯胺酮、万可松诱导，吸入维持。我们剖宫产全麻用芬太尼0.2mg、异丙酚100mg、卡肌宁25mg诱导，根据我们观察，除早产外，还是比较安全的。最可能出现新生儿呼吸抑制，我们处理也比较拿手。
3、 术中如何对待内科关于输液等的建议？还有哪些监测对术中管理更有指导意义？
内科的观点仅供参考，毕竟麻醉手术中的情况是瞬息万变的，围术期病理生理变化我们更了解，更有发言权。术中中心静脉压和有创动脉测压对指导补液比较有指导意义。
4、 产妇死亡的原因？在婴儿取出前，应该采取哪些措施来避免加重产妇的心脏负担？
产妇死亡的原因：循环虚脱？羊水栓塞？心力衰竭？取胎儿后呼吸循环如何变化？
避免加重产妇的心脏负担的措施：改善缺氧、严密监测下精心调控循环血容量。对此例病人，假如全麻的话，至少可以氧供充分，发生心跳停止时省去气管插管时间。

编辑：西门吹血