潘新良教授——保留喉功能的下咽癌的手术治疗（一）
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环后癌的手术治疗
环后癌是临床上较为少见的头颈癌之一，由于该肿瘤不易早期诊断，患者来就诊时，多数已属晚期。术后生存率和咽喉功能恢复多不理想。环后癌切除主要影响喉后壁的完整性，喉功能重建方法不同于喉癌，因而有较大难度，需进一步探索研究更好的喉功能重建方法。
一、环后癌的生物学行为及发展规律
环后癌较为少见，临床上不易早期发现，诊断时多已达晚期。肿瘤多为外生菜花样或结节状，常伴中心性溃疡，周围可有黏膜下浸润，向前易侵及环杓后肌、环状软骨、杓状软骨及环杓肌，进而侵及梨状窝、甲状腺、气管和喉返神经，引起单侧声带麻痹。向下侵及颈段食管，但很少累及椎前筋膜。向后可全周生长侵及下咽后壁。环后癌淋巴结转移率可达40%，易转移至气管食管周围和颈深下部淋巴结，有时可有上纵隔淋巴结转移。术后复发多见于食管上切缘、气管周围淋巴结或气管食管间壁处。
二、环后癌切除方法
于颈阔肌下翻起切口上部皮瓣暴露喉部，头转向对侧，上下游离同侧肩胛舌骨肌上腹与胸骨舌骨肌深面向对侧牵开，显露出深面患侧甲状舌骨肌与甲状软骨翼板，于翼板上缘切断甲状舌骨肌，翼板外侧缘切断咽下缩肌附着。沿甲状软骨表面游离患侧甲状腺侧叶，并于甲状腺峡部切除该侧叶。沿甲状软骨翼板上缘与外侧缘切开软骨膜，于内、外软骨膜下剥离暴露翼板，游离甲状软骨上角后，切除患侧甲状软骨翼板后半。紧贴舌骨大角表面切断其所有肌肉附着点后剪除舌骨大角，从而充分暴露患侧梨状窝外侧壁。于甲舌膜或梨状窝外侧壁避开肿瘤进入咽腔，然后自上而下逐步剪开梨状窝外侧壁，至梨状窝尖和食管入口。完整显露肿瘤后，于其外侧垂直切开梨状窝内侧壁黏膜，下达梨状窝尖和颈段食管，深至环状软骨表面。于黏膜切口内纵行切开环状软骨板，并切开喉腔壁，暴露喉腔。
据肿瘤下极位置于环状软骨下缘或第3～4气管环横行切透食管前壁，将断离的喉气管后壁向后推，暴露对侧喉壁，然后于对侧杓会厌皱襞前端垂直切开喉壁、环状软骨及梨状窝内侧壁，下至环状软骨下缘或气管环，牵拉喉气管前半向上，将病变组织与其两侧软组织和甲状腺分开，完整取出包含有肿瘤的环后区及喉气管后半组织，保留至少一侧的喉上血管。肿瘤累及梨状窝时，可于甲状软骨板纵切线向内分离声门旁间隙，并自喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括室带、喉室、声带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除。肿瘤累及下咽后壁时需沿椎前筋膜钝性分开咽下缩肌，并注意探查清扫咽后淋巴结。双侧梨状窝或喉侧壁受累及较重时，需行全喉切除。患者年老体弱肺功能较差时亦不宜保留喉功能。
三、下咽功能重建方法
环后癌切除后下咽的修复方法可根据患者的全身情况及病变具体情况来选择：年老体弱肺功能较差者不宜保留喉功能，可利用残余的喉气管瓣成形下咽。患者一般情况欠佳，不能耐受胃结肠上提等修复方法者亦可考虑采用喉气管瓣修复下咽。其主要操作要点为：肿瘤切除后，于第2、3气管环间横断气管，分离去除环状软骨及大部分甲状软骨板，注意保护至少一侧喉上动脉不受损伤，于会厌舌面切开黏膜，分离切除会厌软骨，缝合会厌舌面黏膜断缘。气管上断缘后移与颈段食管断缘间断缝合。喉气管瓣的纵切缘与下咽黏膜纵切缘对位缝合关闭下咽。如此，喉气管瓣即成为下咽前壁，再将气管下断缘翻向前方行颈前永久气管造口。喉气管瓣修复环后癌切除后的下咽缺损方法简单，损伤较小，但需牺牲喉功能是其缺点。当食管上端缺损位于胸廓入口以下时，可将全食管拔脱，采用胃上提或结肠上徙修复下咽及食管。当下咽食管缺损下端在胸廓入口以上时，可采用胸大肌肌皮瓣联合裂层皮片修复下咽和食管入口黏膜缺损，一般以裂层皮片修复下咽后壁，以胸大肌肌皮瓣修复下咽侧前壁。当胸大肌肌皮瓣与食管吻合时，需将食管入口黏膜转位缝合成斜面与胸大肌肌皮瓣吻合，以防止吻合口狭窄。此外，胸大肌肌皮瓣需与周围组织固定缝合后，再与下咽或食管黏膜吻合，否则，胸大肌肌皮瓣对吻合口的牵拉可形成咽瘘。
胸骨舌骨肌筋膜瓣不能修复较大的下咽缺损，用于仅保留会厌的喉全切后下咽的修复。先下拉会厌根部，使整个会厌伸展开，紧贴舌骨切断胸骨舌骨肌及其筋膜，将胸骨舌骨肌与周围分离，制备肌筋膜瓣，将肌筋膜瓣向内扭转90度，置入下咽后壁黏膜缺损处，将其上缘与下咽后壁黏膜上断缘间断缝合，下缘与食道上端后壁间断缝合，形成咽腔后壁。再将肌筋膜瓣断端折转向外，其上缘与会厌根部间断缝合，下缘与食道上端前壁间断缝合，肌瓣断端与肌瓣根部双层缝合，从而形成一个肌筋膜筒，再将会厌两侧缘与咽后壁存留黏膜缝合关闭下咽。总之，肿瘤切除后，喉组织得以部分保留者，如患者肺功能尚好，可考虑重建喉功能，利用其他组织瓣修复下咽及食管，如患者年龄较大，为避免较大的手术创伤和术后误吸，可将保留的喉组织做成喉瓣修复下咽。
四、喉功能重建方法
环后癌切除时喉气管后半多被切除，喉功能重建不同于喉癌。稍加分离喉气管两侧缘黏膜，对位缝合喉气管前半后切缘，则喉气管腔得以重建。由于环后癌切除时双侧杓状软骨多不易保留，术后易发生误吸，需先将一侧胸骨舌骨肌扭转向后加固垫高喉上口后壁，再将甲状软骨向上悬吊于舌骨，使喉上提，则会厌后倾，部分遮盖喉上口。如环后癌偏向一侧且向深部浸润不严重，可保留对侧部分环状软骨板和环状软骨板内侧喉腔后壁大部分黏膜，此时，喉腔虽较宽敞，但因喉后壁失去部分软骨架支撑，吞咽时易引起误吸，需将喉上口缩小缝合并上提喉固定于舌骨。
结语
下咽癌是头颈肿瘤中预后较差的肿瘤之一，加之解剖位置特殊，常导致喉功能的丧失。近年来随着功能性外科的进展，保留喉功能手术治疗日益增多，但随之而来也出现了一些问题：如保留喉功能适应证选择不当，或为保留喉功能而缩小肿瘤的安全切缘。对于可保留喉功能的病例，由于对咽喉功能重建方法选择不当，而导致患者术后出现较严重的误吸或吞咽困难。临床工作中应当注意，下咽癌是一种恶性程度较高的肿瘤，容易局部浸润扩展或向远处转移，因而对下咽癌更应强调综合治疗，不能认为一把手术刀解决一切问题。此外，下咽癌的外科治疗首先是以彻底安全地切除肿瘤为首要目标。为了咽喉功能重建的需要可根据不同病变情况选择不同手术入路和切除方法，但这些选择均不能以牺牲肿瘤的安全切缘为代价，否则就会本末倒置。肿瘤的切除范围和切除方法和保留正常组织的安全性的判断需基于对不同区域的下咽癌的发展规律和生物学行为的正确认识。切除肿瘤时一定要在直视下进行，以便于对肿瘤的安全切缘做出正确判断。对于下咽癌的切除通常黏膜切缘容易保证，而对肿瘤深部的安全切缘不易判断，这是导致肿瘤局部复发的重要原因。下咽癌切除术中咽喉功能的重建首先需保证良好的吞咽功能，即重建的下咽腔足够宽敞，这样吞咽时食物才容易顺利通过下咽，不会堵塞于喉口导致误吸。其次，对于喉功能的重建主要是考虑防止误吸的问题。下咽癌切除时通常会有喉侧壁结构的部分缺失，此时，需将喉侧壁重建，恢复喉口的对称性，同时以残余会厌遮盖喉口，这是防止术后误吸的重要措施。下咽癌术后最常出现的并发症是咽瘘。临床经验表明，术中对下咽吻合口的正确处理和术中引流管的正确放置以保证术后组织渗出液的充分引流是防止咽瘘的重要环节。
编辑：西门吹血
环后癌是临床上较为少见的头颈癌之一，由于该肿瘤不易早期诊断，患者来就诊时，多数已属晚期。术后生存率和咽喉功能恢复多不理想。环后癌切除主要影响喉后壁的完整性，喉功能重建方法不同于喉癌，因而有较大难度，需进一步探索研究更好的喉功能重建方法。
一、环后癌的生物学行为及发展规律
环后癌较为少见，临床上不易早期发现，诊断时多已达晚期。肿瘤多为外生菜花样或结节状，常伴中心性溃疡，周围可有黏膜下浸润，向前易侵及环杓后肌、环状软骨、杓状软骨及环杓肌，进而侵及梨状窝、甲状腺、气管和喉返神经，引起单侧声带麻痹。向下侵及颈段食管，但很少累及椎前筋膜。向后可全周生长侵及下咽后壁。环后癌淋巴结转移率可达40%，易转移至气管食管周围和颈深下部淋巴结，有时可有上纵隔淋巴结转移。术后复发多见于食管上切缘、气管周围淋巴结或气管食管间壁处。
二、环后癌切除方法
于颈阔肌下翻起切口上部皮瓣暴露喉部，头转向对侧，上下游离同侧肩胛舌骨肌上腹与胸骨舌骨肌深面向对侧牵开，显露出深面患侧甲状舌骨肌与甲状软骨翼板，于翼板上缘切断甲状舌骨肌，翼板外侧缘切断咽下缩肌附着。沿甲状软骨表面游离患侧甲状腺侧叶，并于甲状腺峡部切除该侧叶。沿甲状软骨翼板上缘与外侧缘切开软骨膜，于内、外软骨膜下剥离暴露翼板，游离甲状软骨上角后，切除患侧甲状软骨翼板后半。紧贴舌骨大角表面切断其所有肌肉附着点后剪除舌骨大角，从而充分暴露患侧梨状窝外侧壁。于甲舌膜或梨状窝外侧壁避开肿瘤进入咽腔，然后自上而下逐步剪开梨状窝外侧壁，至梨状窝尖和食管入口。完整显露肿瘤后，于其外侧垂直切开梨状窝内侧壁黏膜，下达梨状窝尖和颈段食管，深至环状软骨表面。于黏膜切口内纵行切开环状软骨板，并切开喉腔壁，暴露喉腔。
据肿瘤下极位置于环状软骨下缘或第3～4气管环横行切透食管前壁，将断离的喉气管后壁向后推，暴露对侧喉壁，然后于对侧杓会厌皱襞前端垂直切开喉壁、环状软骨及梨状窝内侧壁，下至环状软骨下缘或气管环，牵拉喉气管前半向上，将病变组织与其两侧软组织和甲状腺分开，完整取出包含有肿瘤的环后区及喉气管后半组织，保留至少一侧的喉上血管。肿瘤累及梨状窝时，可于甲状软骨板纵切线向内分离声门旁间隙，并自喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括室带、喉室、声带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除。肿瘤累及下咽后壁时需沿椎前筋膜钝性分开咽下缩肌，并注意探查清扫咽后淋巴结。双侧梨状窝或喉侧壁受累及较重时，需行全喉切除。患者年老体弱肺功能较差时亦不宜保留喉功能。
三、下咽功能重建方法
环后癌切除后下咽的修复方法可根据患者的全身情况及病变具体情况来选择：年老体弱肺功能较差者不宜保留喉功能，可利用残余的喉气管瓣成形下咽。患者一般情况欠佳，不能耐受胃结肠上提等修复方法者亦可考虑采用喉气管瓣修复下咽。其主要操作要点为：肿瘤切除后，于第2、3气管环间横断气管，分离去除环状软骨及大部分甲状软骨板，注意保护至少一侧喉上动脉不受损伤，于会厌舌面切开黏膜，分离切除会厌软骨，缝合会厌舌面黏膜断缘。气管上断缘后移与颈段食管断缘间断缝合。喉气管瓣的纵切缘与下咽黏膜纵切缘对位缝合关闭下咽。如此，喉气管瓣即成为下咽前壁，再将气管下断缘翻向前方行颈前永久气管造口。喉气管瓣修复环后癌切除后的下咽缺损方法简单，损伤较小，但需牺牲喉功能是其缺点。当食管上端缺损位于胸廓入口以下时，可将全食管拔脱，采用胃上提或结肠上徙修复下咽及食管。当下咽食管缺损下端在胸廓入口以上时，可采用胸大肌肌皮瓣联合裂层皮片修复下咽和食管入口黏膜缺损，一般以裂层皮片修复下咽后壁，以胸大肌肌皮瓣修复下咽侧前壁。当胸大肌肌皮瓣与食管吻合时，需将食管入口黏膜转位缝合成斜面与胸大肌肌皮瓣吻合，以防止吻合口狭窄。此外，胸大肌肌皮瓣需与周围组织固定缝合后，再与下咽或食管黏膜吻合，否则，胸大肌肌皮瓣对吻合口的牵拉可形成咽瘘。
胸骨舌骨肌筋膜瓣不能修复较大的下咽缺损，用于仅保留会厌的喉全切后下咽的修复。先下拉会厌根部，使整个会厌伸展开，紧贴舌骨切断胸骨舌骨肌及其筋膜，将胸骨舌骨肌与周围分离，制备肌筋膜瓣，将肌筋膜瓣向内扭转90度，置入下咽后壁黏膜缺损处，将其上缘与下咽后壁黏膜上断缘间断缝合，下缘与食道上端后壁间断缝合，形成咽腔后壁。再将肌筋膜瓣断端折转向外，其上缘与会厌根部间断缝合，下缘与食道上端前壁间断缝合，肌瓣断端与肌瓣根部双层缝合，从而形成一个肌筋膜筒，再将会厌两侧缘与咽后壁存留黏膜缝合关闭下咽。总之，肿瘤切除后，喉组织得以部分保留者，如患者肺功能尚好，可考虑重建喉功能，利用其他组织瓣修复下咽及食管，如患者年龄较大，为避免较大的手术创伤和术后误吸，可将保留的喉组织做成喉瓣修复下咽。
四、喉功能重建方法
环后癌切除时喉气管后半多被切除，喉功能重建不同于喉癌。稍加分离喉气管两侧缘黏膜，对位缝合喉气管前半后切缘，则喉气管腔得以重建。由于环后癌切除时双侧杓状软骨多不易保留，术后易发生误吸，需先将一侧胸骨舌骨肌扭转向后加固垫高喉上口后壁，再将甲状软骨向上悬吊于舌骨，使喉上提，则会厌后倾，部分遮盖喉上口。如环后癌偏向一侧且向深部浸润不严重，可保留对侧部分环状软骨板和环状软骨板内侧喉腔后壁大部分黏膜，此时，喉腔虽较宽敞，但因喉后壁失去部分软骨架支撑，吞咽时易引起误吸，需将喉上口缩小缝合并上提喉固定于舌骨。
结语
下咽癌是头颈肿瘤中预后较差的肿瘤之一，加之解剖位置特殊，常导致喉功能的丧失。近年来随着功能性外科的进展，保留喉功能手术治疗日益增多，但随之而来也出现了一些问题：如保留喉功能适应证选择不当，或为保留喉功能而缩小肿瘤的安全切缘。对于可保留喉功能的病例，由于对咽喉功能重建方法选择不当，而导致患者术后出现较严重的误吸或吞咽困难。临床工作中应当注意，下咽癌是一种恶性程度较高的肿瘤，容易局部浸润扩展或向远处转移，因而对下咽癌更应强调综合治疗，不能认为一把手术刀解决一切问题。此外，下咽癌的外科治疗首先是以彻底安全地切除肿瘤为首要目标。为了咽喉功能重建的需要可根据不同病变情况选择不同手术入路和切除方法，但这些选择均不能以牺牲肿瘤的安全切缘为代价，否则就会本末倒置。肿瘤的切除范围和切除方法和保留正常组织的安全性的判断需基于对不同区域的下咽癌的发展规律和生物学行为的正确认识。切除肿瘤时一定要在直视下进行，以便于对肿瘤的安全切缘做出正确判断。对于下咽癌的切除通常黏膜切缘容易保证，而对肿瘤深部的安全切缘不易判断，这是导致肿瘤局部复发的重要原因。下咽癌切除术中咽喉功能的重建首先需保证良好的吞咽功能，即重建的下咽腔足够宽敞，这样吞咽时食物才容易顺利通过下咽，不会堵塞于喉口导致误吸。其次，对于喉功能的重建主要是考虑防止误吸的问题。下咽癌切除时通常会有喉侧壁结构的部分缺失，此时，需将喉侧壁重建，恢复喉口的对称性，同时以残余会厌遮盖喉口，这是防止术后误吸的重要措施。下咽癌术后最常出现的并发症是咽瘘。临床经验表明，术中对下咽吻合口的正确处理和术中引流管的正确放置以保证术后组织渗出液的充分引流是防止咽瘘的重要环节。
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作者: 潘新良
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