脑出血的外科治疗之经验总结和病例集萃
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脑出血的手术所涉及的主要问题有：
1.手术入路：是骨瓣开颅还是小骨窗开颅？是经皮层入路还是经侧裂入路？针对发病6小时内的没有脑疝的病人，我一般选择小骨窗开颅。能够分开侧裂的尽量经侧裂入路，其优点不再赘述。我们现已不做钻孔抽吸。
2．术中照明：显微镜>照明吸引器>头灯>地灯。这几种方法我都用过，脑出血的术中血肿腔的深部照明好坏是手术操作难易的一个重要因素，地灯光线不容易照入，且须专人掌灯，已摒弃多年，头灯可照入深部，且眼到光到，但存在光线较弱的缺点；冷光源照明吸引器深部照明效果很好，且有不同直径可选用，而显微镜除深部照明极佳外，还符合微创要求。因此是最佳选择。
3．分离侧裂的问题：分离侧裂的难易程度在术前即可有个粗略估计（不是绝对的），即在CT上显示的对侧侧裂池的大小，因血肿压迫同侧侧裂池很小或闭塞，如对侧侧裂池在CT上看很大则术中很容易分离侧裂。否则较困难。当然这只对于我这菜鸟而言。在分离侧裂之前，或剪开硬膜之前，以脑穿针穿刺抽出部分血肿，可以从容分离侧裂，在分离侧裂之初，可稍稍牵开额颞叶，打开岛叶皮层，清除部分血肿后，随着张力下降，再逐渐扩大牵开侧裂的范围，以充分暴露血肿腔。
这个患者CT可见对侧侧裂池明显，术中极易分离
5．清除血肿：应首先以吸引器自血肿中心清楚较软部分，待显露范围逐渐扩大后，再以取瘤钳清除较硬的血凝块。然后按顺序清除血肿的外层部分，以免遗漏血肿。边清血肿边将明显的活动出血点电凝止血，而小的渗血可以脑棉压迫，多数情况下在血肿腔的内壁有一、两处活动出血灶，此即为原发出血部位，需要电凝止血，而血肿腔的其他部分多不需电凝，压迫即可。不要强行清除血肿腔壁上的小血块，否则易使已停止的出血出现再出血，而徒增额外的电凝损伤。血肿外层与脑相邻部颜色稍白，似有一层白膜覆于血肿块表面，易于辨认，这个特点用于当视野无法达到血肿边界时，判断是否还有血肿残余。
6．止血：如为血肿腔壁上的渗血，可不予以电凝，应用止血纱布即可，血肿腔无明显活动出血后，血肿腔壁上铺止血纱布，然后升高血压观察以确定止血牢靠。
7．术后麻醉过渡应平稳，麻醉可稍深，不用急于拔管，术后麻醉变浅时可予以安定静推，并且控制血压，以避免呛咳或血压过高引起再出血。
8.术后密切监测血压，如血压波动较大，尤其是术后数小时内血压即明显升高的，要高度怀疑再出血的可能。
CASE 16 上周日（2006-7-2）做的两例脑出血，患者男性，54岁，游离骨瓣开颅，侧裂入路，术中发现血肿量大概2倍于术前CT估计量，血肿清除后，脑组织塌陷明显，磨钻钻孔固定骨瓣。
1.手术入路：是骨瓣开颅还是小骨窗开颅？是经皮层入路还是经侧裂入路？针对发病6小时内的没有脑疝的病人，我一般选择小骨窗开颅。能够分开侧裂的尽量经侧裂入路，其优点不再赘述。我们现已不做钻孔抽吸。
2．术中照明：显微镜>照明吸引器>头灯>地灯。这几种方法我都用过，脑出血的术中血肿腔的深部照明好坏是手术操作难易的一个重要因素，地灯光线不容易照入，且须专人掌灯，已摒弃多年，头灯可照入深部，且眼到光到，但存在光线较弱的缺点；冷光源照明吸引器深部照明效果很好，且有不同直径可选用，而显微镜除深部照明极佳外，还符合微创要求。因此是最佳选择。
3．分离侧裂的问题：分离侧裂的难易程度在术前即可有个粗略估计（不是绝对的），即在CT上显示的对侧侧裂池的大小，因血肿压迫同侧侧裂池很小或闭塞，如对侧侧裂池在CT上看很大则术中很容易分离侧裂。否则较困难。当然这只对于我这菜鸟而言。在分离侧裂之前，或剪开硬膜之前，以脑穿针穿刺抽出部分血肿，可以从容分离侧裂，在分离侧裂之初，可稍稍牵开额颞叶，打开岛叶皮层，清除部分血肿后，随着张力下降，再逐渐扩大牵开侧裂的范围，以充分暴露血肿腔。
这个患者CT可见对侧侧裂池明显，术中极易分离
5．清除血肿：应首先以吸引器自血肿中心清楚较软部分，待显露范围逐渐扩大后，再以取瘤钳清除较硬的血凝块。然后按顺序清除血肿的外层部分，以免遗漏血肿。边清血肿边将明显的活动出血点电凝止血，而小的渗血可以脑棉压迫，多数情况下在血肿腔的内壁有一、两处活动出血灶，此即为原发出血部位，需要电凝止血，而血肿腔的其他部分多不需电凝，压迫即可。不要强行清除血肿腔壁上的小血块，否则易使已停止的出血出现再出血，而徒增额外的电凝损伤。血肿外层与脑相邻部颜色稍白，似有一层白膜覆于血肿块表面，易于辨认，这个特点用于当视野无法达到血肿边界时，判断是否还有血肿残余。
6．止血：如为血肿腔壁上的渗血，可不予以电凝，应用止血纱布即可，血肿腔无明显活动出血后，血肿腔壁上铺止血纱布，然后升高血压观察以确定止血牢靠。
7．术后麻醉过渡应平稳，麻醉可稍深，不用急于拔管，术后麻醉变浅时可予以安定静推，并且控制血压，以避免呛咳或血压过高引起再出血。
8.术后密切监测血压，如血压波动较大，尤其是术后数小时内血压即明显升高的，要高度怀疑再出血的可能。
CASE 16 上周日（2006-7-2）做的两例脑出血，患者男性，54岁，游离骨瓣开颅，侧裂入路，术中发现血肿量大概2倍于术前CT估计量，血肿清除后，脑组织塌陷明显，磨钻钻孔固定骨瓣。
作者: crazydoc
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