误诊之鉴
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误诊、漏诊、误治或判断失当，是每个医生在临床上都可能面临的问题。下面介绍一些经历，作为前车之鉴！
想当然难明持续腹痛
在临床工作中，医生常会根据个人经验对病人进行治疗。虽然在大多数情况下，那些处理是可行的，但如果没有紧密结合病人实际病情做深入全面的临床思维，做出个体针对性的决策，就难免犯“想当然”的错误。
一女性，56岁，左下腹隐痛约半年，妇科指检发现左侧肿块，B超见左侧卵巢囊实性包块，约拳头大。临床诊断左侧卵巢癌，即决定行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除。因发现部分淋巴结有转移，经治医生安排高蛋白饮食，迫切希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。但病人进食后持续腹胀腹痛。先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，腹痛反而加重，故请我们内科会诊。
我于上午11时左右前往诊视。病人消瘦、衰弱，检查发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），肠蠕动活跃。诊断印象：上肠系膜动脉综合征。嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟，如能坚持半小时更好。此后患者腹痛消失，食欲正常，体重稳定增加，顺利地开始化疗，病情逐渐好转。
上肠系膜动脉综合征，又名十二指肠壅积征，是一种并不十分罕见的病症。其间涉及一个常被忽视的解剖关系：上肠系膜动脉（A.mesentericasuperior）是腹主动脉向肠系膜发出的一个动脉分支，十二指肠横部从右侧经过腹主动脉和上肠系膜动脉形成的夹角下，走向左侧，进入空肠。这个夹角的大小与腹内脂肪多少有很大关系，通常胖人由于有脂肪衬垫，夹角较大；瘦人或内脏下垂者，夹角变小。其结果是上肠系膜动脉压迫了十二指肠，使其中内容物难以通过，造成十二指肠壅积。
这个病人手术前由于存在肿瘤，可能已较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。试想，在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即：消瘦→内脏下垂→夹角变小→十二指肠不通畅→进食后腹痛→食欲不佳→消瘦→内脏下垂加重。
肠管的活动度取决于肠系膜长短。小肠有较长的系膜，活动度大；十二指肠则位于腹膜后，位置完全固定。内脏下垂的结果是，十二指肠与空肠间的弯度增大，更加重了壅积。
如果医生忘记了这个解剖关系，就不大可能联想到这种病症，就很难想到用餐后胸膝位的治疗方法。
这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者。常见症状为食后持续饱胀，查体发现上腹部有胃型，但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部。十二指肠肿瘤或十二指肠腔内异物梗阻，也可导致类似现象。做一次胃肠造影，即可明确诊断。
这个病例再次证明，首先是解剖、生理等基础医学知识不能忘；其次在日常工作中，又要善于通过了解病史和仔细查体掌握的临床资料，进行深入的分析思考，这些就是得到正确诊断处理的重要途径。
病理检查不能省
去年，一位朋友的儿子因头皮上长了一个小包块，特来医院请我诊治。我认真检查了一下，见包块只有黄豆大小，表皮稍有色素沉着，边界清楚，有活动性，质度中等，无触痛。我考虑是一个良性肿瘤，马上就在局麻下做了全切手术。手术切下来的肿块也有边界，我当时认为是良性肿瘤，觉得没有必要作病理检查，也想为朋友省一点钱，顺手就将切下来的标本丢到污桶里。这时巡回护士过来问我要标本，我说：“肯定是良性的，不要做病检。”护士说：“还是做一下病检好，一般是这样规定的。”她马上弯腰把标本从污桶里拣出来，洗干净用福尔马林浸泡好。我看到她这样认真，就还是按规定将肿瘤标本送去做病理检查了。
一个星期以后，孩子创口拆了线，愈合良好。这时病理报告也出来了，完全出乎我的预料，报告是“恶性黑色素瘤”。我认为不可能，朋友为了慎重，决定再送省医学院重新病理检查，结果依然是“恶性黑色素瘤”。患儿马上开始放射治疗。后来虽经各种综合治疗，不久还是全身多脏器转移，八个月以后死了。
从这件事情，我不仅被这位巡回护士按原则办事的精神感动，更重要的使我再次认识到，医生不要光凭自己的主观想象，必须按医疗原则办，病理检查不能省，经验主义也会出差错。我感谢这位护士，为我挽回了一次不该发生的医疗纠纷。
药物停用头痛解除
去年3月份，我开始了研究生下心内科临床阶段，我们和进修医生一道参加跟班（跟本院医生后面）值班。自以为我是一个有10年临床经验的内科医生，自己单独处理问题还不绰绰有余么？然而一件小事让我深刻认识了自己的肤浅。
那天我跟班，下午6点钟左右，上级医生会诊去了，护士通知我一病人诉头痛。我看病人正在静滴硝酸甘油，难道是硝酸甘油的原因？问病人头痛什么时候开始的，病人诉下午做检查去了，问那时头痛不？回答是已头痛，故认为不是静滴硝酸甘油的原因，给予去痛片止痛。后上级医生回来，我也没有汇报。第二天早晨开早会，主任狠狠地批评了我自作主张的行为，原来，那晚7时患者仍然头痛，家属非常不满，打电话给主任，主任打电话给我的上级医生，上级医生很简单地停用硝酸甘油就解决了病人的头痛问题，我当时觉得实在是无话可说。
体会：
1.轻信病人叙述就主观臆断。
2.没有继续好好观察病人服药后的效果。
3.过分相信自己的能力，没有及时请示上级医生。
险把气胸当成肺癌
20年前一个深秋的夜晚，我在一家医院的急诊室值夜班。一个小伙子用农用拖拉机送来一个十分虚弱的老汉，老人大约六十多岁，围着棉被坐在车上，面色苍白，呼吸急促。我刚要问他，小伙子把我拉到一边对我说：“我爸得的是肺癌，已经是晚期不能做手术了。这几天憋得厉害，今晚怕是过不去了。”家属说着哭了起来。我想病人已经这样，就没必要检查了，给点支持性的治疗就可以了。可又一想，病人既然来了，总得做一下检查吧。
使我没想到的是，用听诊器一听，右肺呼吸音完全消失。我问家属：是这边吗？家属向我点头。我到诊桌上写病历准备收到观察室去，病历写了一半，我又想，肺癌一般不至于一点呼吸音都没有，是不是并发了肺不张？还是胸水？于是又过去叩诊，发现右侧呈鼓音（肺不张或胸水应是实音）。于是我马上让患者拍胸片，结果是“右侧气胸”。
这个病例险些误诊，主要是病人家属说是“肺癌”，干扰了我的思路。气胸在临床上并不难诊断，但由于认为这个病人有肺癌，就认为呼吸音消失是肺癌造成的，显些造成误诊。病人的症状可能会千姿百态，千变万化，要想从自己的手里不出现一个误诊病例，必须时刻提高警惕，对工作一丝不苟。
编辑：bluelove
想当然难明持续腹痛
在临床工作中，医生常会根据个人经验对病人进行治疗。虽然在大多数情况下，那些处理是可行的，但如果没有紧密结合病人实际病情做深入全面的临床思维，做出个体针对性的决策，就难免犯“想当然”的错误。
一女性，56岁，左下腹隐痛约半年，妇科指检发现左侧肿块，B超见左侧卵巢囊实性包块，约拳头大。临床诊断左侧卵巢癌，即决定行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除。因发现部分淋巴结有转移，经治医生安排高蛋白饮食，迫切希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。但病人进食后持续腹胀腹痛。先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，腹痛反而加重，故请我们内科会诊。
我于上午11时左右前往诊视。病人消瘦、衰弱，检查发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），肠蠕动活跃。诊断印象：上肠系膜动脉综合征。嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟，如能坚持半小时更好。此后患者腹痛消失，食欲正常，体重稳定增加，顺利地开始化疗，病情逐渐好转。
上肠系膜动脉综合征，又名十二指肠壅积征，是一种并不十分罕见的病症。其间涉及一个常被忽视的解剖关系：上肠系膜动脉（A.mesentericasuperior）是腹主动脉向肠系膜发出的一个动脉分支，十二指肠横部从右侧经过腹主动脉和上肠系膜动脉形成的夹角下，走向左侧，进入空肠。这个夹角的大小与腹内脂肪多少有很大关系，通常胖人由于有脂肪衬垫，夹角较大；瘦人或内脏下垂者，夹角变小。其结果是上肠系膜动脉压迫了十二指肠，使其中内容物难以通过，造成十二指肠壅积。
这个病人手术前由于存在肿瘤，可能已较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。试想，在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即：消瘦→内脏下垂→夹角变小→十二指肠不通畅→进食后腹痛→食欲不佳→消瘦→内脏下垂加重。
肠管的活动度取决于肠系膜长短。小肠有较长的系膜，活动度大；十二指肠则位于腹膜后，位置完全固定。内脏下垂的结果是，十二指肠与空肠间的弯度增大，更加重了壅积。
如果医生忘记了这个解剖关系，就不大可能联想到这种病症，就很难想到用餐后胸膝位的治疗方法。
这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者。常见症状为食后持续饱胀，查体发现上腹部有胃型，但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部。十二指肠肿瘤或十二指肠腔内异物梗阻，也可导致类似现象。做一次胃肠造影，即可明确诊断。
这个病例再次证明，首先是解剖、生理等基础医学知识不能忘；其次在日常工作中，又要善于通过了解病史和仔细查体掌握的临床资料，进行深入的分析思考，这些就是得到正确诊断处理的重要途径。
病理检查不能省
去年，一位朋友的儿子因头皮上长了一个小包块，特来医院请我诊治。我认真检查了一下，见包块只有黄豆大小，表皮稍有色素沉着，边界清楚，有活动性，质度中等，无触痛。我考虑是一个良性肿瘤，马上就在局麻下做了全切手术。手术切下来的肿块也有边界，我当时认为是良性肿瘤，觉得没有必要作病理检查，也想为朋友省一点钱，顺手就将切下来的标本丢到污桶里。这时巡回护士过来问我要标本，我说：“肯定是良性的，不要做病检。”护士说：“还是做一下病检好，一般是这样规定的。”她马上弯腰把标本从污桶里拣出来，洗干净用福尔马林浸泡好。我看到她这样认真，就还是按规定将肿瘤标本送去做病理检查了。
一个星期以后，孩子创口拆了线，愈合良好。这时病理报告也出来了，完全出乎我的预料，报告是“恶性黑色素瘤”。我认为不可能，朋友为了慎重，决定再送省医学院重新病理检查，结果依然是“恶性黑色素瘤”。患儿马上开始放射治疗。后来虽经各种综合治疗，不久还是全身多脏器转移，八个月以后死了。
从这件事情，我不仅被这位巡回护士按原则办事的精神感动，更重要的使我再次认识到，医生不要光凭自己的主观想象，必须按医疗原则办，病理检查不能省，经验主义也会出差错。我感谢这位护士，为我挽回了一次不该发生的医疗纠纷。
药物停用头痛解除
去年3月份，我开始了研究生下心内科临床阶段，我们和进修医生一道参加跟班（跟本院医生后面）值班。自以为我是一个有10年临床经验的内科医生，自己单独处理问题还不绰绰有余么？然而一件小事让我深刻认识了自己的肤浅。
那天我跟班，下午6点钟左右，上级医生会诊去了，护士通知我一病人诉头痛。我看病人正在静滴硝酸甘油，难道是硝酸甘油的原因？问病人头痛什么时候开始的，病人诉下午做检查去了，问那时头痛不？回答是已头痛，故认为不是静滴硝酸甘油的原因，给予去痛片止痛。后上级医生回来，我也没有汇报。第二天早晨开早会，主任狠狠地批评了我自作主张的行为，原来，那晚7时患者仍然头痛，家属非常不满，打电话给主任，主任打电话给我的上级医生，上级医生很简单地停用硝酸甘油就解决了病人的头痛问题，我当时觉得实在是无话可说。
体会：
1.轻信病人叙述就主观臆断。
2.没有继续好好观察病人服药后的效果。
3.过分相信自己的能力，没有及时请示上级医生。
险把气胸当成肺癌
20年前一个深秋的夜晚，我在一家医院的急诊室值夜班。一个小伙子用农用拖拉机送来一个十分虚弱的老汉，老人大约六十多岁，围着棉被坐在车上，面色苍白，呼吸急促。我刚要问他，小伙子把我拉到一边对我说：“我爸得的是肺癌，已经是晚期不能做手术了。这几天憋得厉害，今晚怕是过不去了。”家属说着哭了起来。我想病人已经这样，就没必要检查了，给点支持性的治疗就可以了。可又一想，病人既然来了，总得做一下检查吧。
使我没想到的是，用听诊器一听，右肺呼吸音完全消失。我问家属：是这边吗？家属向我点头。我到诊桌上写病历准备收到观察室去，病历写了一半，我又想，肺癌一般不至于一点呼吸音都没有，是不是并发了肺不张？还是胸水？于是又过去叩诊，发现右侧呈鼓音（肺不张或胸水应是实音）。于是我马上让患者拍胸片，结果是“右侧气胸”。
这个病例险些误诊，主要是病人家属说是“肺癌”，干扰了我的思路。气胸在临床上并不难诊断，但由于认为这个病人有肺癌，就认为呼吸音消失是肺癌造成的，显些造成误诊。病人的症状可能会千姿百态，千变万化，要想从自己的手里不出现一个误诊病例，必须时刻提高警惕，对工作一丝不苟。
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作者: 小人物人小
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