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网友[sniper1024]：

　　xq_zhong888老师提出的题目非常有意义！我在平时工作中是按照“现代麻醉学”上的指示定位的，L _2-3、L _3-4都打过，而且还觉得L _2-3出现的平面比较理想（科里有几个同事也持相同态度），现在看来是要有所顾虑了。不过仍有一疑问：史方悌等《腰椎X线平片测量与体表定位关系》一文测量时病人应该是直立位吧？如果患者弓身、低头，是否会对圆锥位置有所影响？另外，在穿刺针尖进入黄韧带时，我会将针芯退出，再缓慢进针直到出现脑脊液。我想这种操作方法就像打穿了硬膜外也不一定会损伤脊髓一样，即使圆锥位置偏下，也可能不会造成严重后果，不知各位老师意下如何？

网友[xq_zhong888]：

　　2006年< anesthesia>中有一篇报道：以10例自愿者作MRI影像，探讨脊柱屈曲位对圆锥位置的影像。结果：与中间位相比，弯曲脊柱后有3例圆锥位置向头移动，3例向骶移动，其余4例位置未改变。现将摘要原文贴在下面，供参考。

Effect of spinal flexion on the conus medullaris: a case series using magnetic resonance imaging.
Fettes PD, Leslie K, McNabb S, Smith PJ.
Department of Anaesthesia and Pain Management, Royal Melbourne Hospital, Australia. pdwfettes@doctors.org.uk
Anatomy textbooks state that the conus medullaris moves cephalad when the vertebral column is flexed. This could confer protection against spinal cord damage during dural puncture, but has not been demonstrated in vivo. We therefore imaged the spine of 10 volunteers using magnetic resonance imaging to determine if such movement occurs with the spine in the neutral and flexed positions. The position of the conus medullaris in relation to the superior endplate of the L1 vertebra was determined. On spinal flexion, the conus medullaris moved cephalad in three subjects and caudad in three subjects, with no change in the remaining four. The median overall movement (95% CI [range]) was 0 mm (4 mm caudad to 1 mm cephalad [3 mm caudad to 1 mm cephalad]; p = 1.0). Whilst spinal flexion may facilitate needle insertion during dural puncture, it is unlikely to confer extra protection against spinal cord damage.
（Anaesthesia. 2006 Jun;61(6):521-3. Links）

网友[somnolent]：

        在无法保证准确定位，与可能刺伤下移的椎体时，安全的做法：

1、明确的表面解剖定位（surface anatomical idendity）。

2、明确腰硬联合麻醉的指征（可以腰麻，或硬膜外麻醉的，就不用腰硬联合麻醉）。

3、最后一招就是如上的引言，不让针尖进入太深。

　　第一点，在所有的盲目操作手续blind procedure，据以操作的表面解剖定位不清，都是列为相对禁忌症。临床上有些时候是会有这种情况发生，如肥胖，水肿，无法做出弓身屈颈knee-chest position（下肢受伤），腰椎老化后致使腰屈lumbar lordosis变大，甚至kyphosis，或床面不平等。有些摸不到，有些摸不清，这些都会让原本锥体定位，变得更不可捉摸。

　　第二点，比较安全的腰麻，或腰硬联合穿刺点在L _3-4以下，故在此点以下的定位若是无法把握，不应勉强操作，在下肢手术，不考虑sacral nerve 阻滞的情况下，L _2-3，L _1-2 甚至 T₁₂L₁的硬膜外穿刺置管都能符合手术要求。（Reynolds 四例采用腰硬联合）

　　第三点，这一点于‘腰麻---异感---神经损伤？’，也提过，不过这里还要考虑使用的针尖型态，基于穿刺后头痛PDPH的问题，腰麻针有改用非创伤性针头atramatic needle的倾向，笔蕊尖型pencil point多于斜削面cutting bevel，不过笔蕊心因为是钝面，较易发生帐篷状tenting效应，刺穿硬膜的力道要更大，另一方面，它的开口位于侧面，也使针身进入蛛网膜下腔的长度较深，Reynolds（2001）报告中所有的七例，与Hamandi（2002）中，五例有三例是使用pencil point needle。这一点，值得我们警惕。

　　以下是Hamandi（2002）的表格：

网友[xq_zhong888]：

　　王葵光等在《国人脊髓圆锥末端与椎体的位置关系》一文中，报告对1179例病人行腰椎MR扫描的结果，其中年龄、身高肯定各异。结果发现各年龄组对圆锥末端位置无影响，但文中没有讨论身高对圆锥末端位置的影响。本人相信：作者的资料对不同身高的病人椎管内麻醉和相关手术都有相同意义。全文供参考。

成人脊髓圆锥位置的磁共振变化.pdf (142.85k)