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Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员西门吹血，对于“理想麻醉状态”和您以前的讲座很感兴趣，请问：
1、您在去年的年会中提到的理想麻醉状态时其中为“BIS：50～60；HRVI：30～40，交感抑制适度”，现在对其中的部分标准进行了修改，如BIS<50，增加了AEP<30，而取消了HRVI。请问这是出于何考虑而进行的修改？
2、根据您的定义，理想麻醉状态在不同手术中应该是随时变化的，因为手术刺激不同，需要的麻醉深度也不同。在刺激之前，必须根据刺激强度给予一定的麻醉剂以加深麻醉，此阶段的麻醉深度理论上讲并非理想麻醉状态，而应该是麻醉过深，不知我的理解是否正确？同时对于单次注射和持续泵注所带来的麻醉深度变化您如何看待？
3、麻醉中如使用血管活性药等药物达到生命体征稳定的效果，此时的理想麻醉深度如何判断？您在实现理想麻醉状态的途径中提到“将心血管活性药作为麻醉药物的组成成分”，此外界干预和麻醉深度的判断如何恰当的协调？
4、您在去年的年会中提到了一些麻醉的新观点，当时有幸现场听取您的讲座，当时激烈的讨论气氛也历历在目。您当时提出：“术前最重要的是全面、细致地了解病情，在思想上、物质上以至手续上针对相关问题作好充分的准备，而不是拖延时间去找专科医师会诊、治疗。麻醉医师应该有能力在麻醉的同时或麻醉前较短时间内纠正内环境紊乱，控制血压和心率。应当明白，在涉及麻醉的问题时，如果麻醉医生不能做，那其他科室的医生更不能做，至少不会做的比麻醉医生好。“ 完全同意您充分术前了解病情的观点，但是关于专科会诊，在国内的大多数大医院如医学院的附属医院等也许能做到这一点（也只是也许），但是在以大多数中小医院为主的现实情况下，这样的提法可能更是一种理想，而且更可能成为外科医生无论何种手术即立即要求手术的口舌（当然麻醉医生提高自身素质很关键），对大多数麻醉医生发展不利，您对此如何认为？尤其是今年卫生系统出现系列问题和医务人员所面临的空前困难与压力，您现在的观点？
5、去年年会您的讲座是上集，不知道今年您为我们大家准备了哪些内容（如果方便的话）？希望今年的郑州年会能继续聆听您的讲座并与您进行交流。
再次感谢您光临丁香园！

A：西门吹血，你好：
1、BIS<50才能保证无意识，60左右容易出现知晓。当时正是快通道麻醉高潮，所以定为50～60。HRVI到现在也未获得完全肯定。我本次年会将上述内容重新写了一下，挂在网上，你可以看一看，提出你的意见。
2、无刺激时麻醉都是过深的，而有刺激时又偏浅，我好象谈过这个观念，你可以看一下我今年年会的讲稿。
3、以无意识为前提。这是个值得讨论的话题，关键是无意识下的血压升高，心跳加快，逃避反射是病人感觉到痛了吗？
4、我认为只要外科医生提出有手术指征，麻醉医生就应当麻醉。一个病人除非濒死（想来这时候也没有哪个外科医生愿意开这个刀，我倒经常碰到外科医生说：刀我是能开的，关键是麻醉不行，这是我的回答是：麻醉能上的，关键是你敢不敢开！否则不应该麻醉后就出问题。我建议选择全麻，缓慢注射异丙酚诱导（血压下降程度与血药浓度，推注速度密切相关），只要你具备基本设备条件，有一定经验，是可以安全实施麻醉的，而且麻醉的进步是伴随着挑战而来的。社会环境的根本改善有赖于我们做好自己的工作。
5、我本来想讲碰撞下集，主要是循征医学批判，因准备不足，改讲我们现在讨论的问题。很多想法来自战友们的提问，我再次表示感谢！
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员yhy403。认真地学习了您的“危重患者的围术期液体管理 ”，受到很多启发！您认为容量治疗的目标是“尽快恢复正常血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭”，那么遇到急性失血性休克病人，本来血色素已经很低，可能已经低于5g/dL，而血制品起码得在30min以上才能拿到（因为有时医院需要到中心血站去拿血），这时尽快恢复正常血容量有其有利的一面，但是另一方面由于不能及时输血造成血液极度稀释，单位体积血液携氧能力的下降，您如何看待这对矛盾？您认为存在临界血色素值吗？在这种情况下，除了气管插管增加PaO₂外，应该给予快速输液、适当的麻醉深度同时合用血管活性药物，对吗？
谢谢！

A：yhy403，你好：
1、维持血压与灌注是第一位的，此时的原则是有什么输什么，我曾经处理过一例类似病人，血色素低至1～2g/dL达一小时之久，最后仍然得到有效的救治。
2、正常情况下是有临界血色素值的，即6g/dL，Hct 20%。低于此即不能满足机体代谢需要。
3、对的。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员huanglianjun，对于“理想麻醉状态”等麻醉学新理念很感兴趣。请问在老年病人的麻醉中以及在心电图提示ST段改变而无临床症状的病人，我们有必要在麻醉过程中预防性应用硝酸甘油来防止可能出现的心肌缺血吗？如果有必要，我们在应用过程中出现了血压降低的情况，我们是应该减少硝酸甘油的量还是应用血管活性药物来提高血压呢？
谢谢于教授。

A：huanglianjun，你好：
1、硝酸甘油是此类病人用药传统，虽然临床上未必有效。我认为控制心率更为重要，每个病人都有其最适宜的血压、心率与外周灌注的匹配点，麻醉医生的任务是尽快找到这一点（以ST段逐渐恢复正常为标志）。按照理想麻醉状态要求去做，通常会在30分钟到1小时达到这一目标。
2、硝酸甘油导致血压降低，应该补充容量，减低硝酸甘油剂量。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，感谢丁香园。我是丁香园会员kulong0919，我最初是在辽宁省年会见到您并听到您关于这方面的讲座。我很感兴趣，我的问题很简单：
1、血容量多少会对全麻苏醒乃至恢复产生影响吗？如果有，什么影响？如果不大可以忽略吗？
2、血容量多少会对血液中代谢的肌松药物（例如卡肌宁等）产生影响吗？
企盼您的指导，谢谢啊！

A：kulong0919，你好：
1、血容量不足的直接后果是术中酸中毒，肯定会对苏醒及术后恢复产生不利的影响。躁动，术后浑身酸痛是最常见的（因为乳酸堆积，恰如大运动量锻炼后）。
2、卡肌宁是以自身降解为主，血容量对肌松药的影响还是在分布与排泄上，特别是血容量不足影响到肾功能，则可能对药物代谢有一定的影响。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员ilmz。
拜读了您的“麻醉深度及其监测——如何改进我们的麻醉？”之后，非常敬佩您看待问题的透彻性，以及您深邃的见解力与大胆的想象力！我有以下疑惑向您请教：
如您所说，实施麻醉时在保证患者无意识后，主要的任务就是抑制机体对伤害性刺激的反应。逃避反应可以通过肌松药来消除，那么交感兴奋和神经-内分泌反应呢？如果极端一下，单用心血管药物来控制的话，首先每一种心血管药物作用的部位是有限的，其产生效应的主要靶位也不同，既要控制好心率血压，又要保证微动脉、各脏器的灌注应是很难掌控的，很可能需要联合用药，那该如何选择呢？其次，如果不去阻断伤害性刺激的传入，那么中枢传出的冲动也不受阻。很多冲动传到效应器，单单用心血管药物控制效应器的反应，当然也可把血流动力学维持的很好。但这就好比一杆秤，虽然也可以保证它的平衡，但秤两边都受了重负，那组织细胞的代谢是否会增加？组织细胞是否会疲惫？
如果在使用传统“镇痛”药的基础上联合应用心血管药物，正如您所说，应该更容易维持术中血流动力学的平稳，但这两类药物的使用该如何分配呢？孰多孰少？我想应用心血管活性药物也会减少阿片类药物的消耗，那该减多少呢？
另外，我认为完善的抗伤害感受的监测，应该不仅能监测一个宏观的效应器对应激的反应，而且还可以监测一个微观的细胞受到的“伤害”，这可能是痴人说梦了！
衷心感谢于教授的启发！您让我对麻醉的认识又深了一层，谢谢您！

A：ilmz，你好：
1、你的问题非常好。交感兴奋和神经-内分泌等表现出来的反应是可以被抑制的。你如果仔细读一下我的今年年会讲稿，可能会有帮助的。阻断外周冲动向中枢传递无疑是非常重要的，也是最理想的，但目前所用阻滞方法都会带来穿刺损伤、血肿、增加费用和操作时间等问题，所以复合全麻+阻滞并不普遍。但细胞代谢问题另当别论，因为如果阻断了交感兴奋，那么作为效应器的细胞代谢也会降低，疲惫的应该是传入神经、中枢及传出神经细胞，可惜目前还没有研究到这一步。
2、建议参考我今年年会讲稿，很小剂量就会有效，我们用拉贝洛尔时，每次1mg，总量不超过5mg。
3、这是今后努力的方向，祝你能做到这一点，把梦想变成现实！
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员yyxxll22。
我来自基层，由于条件的限制，对全麻没有更多的研究和理解，以应付临床需要为主。衷心感谢于教授前来帮助我们提高对全麻的认识和理解。在临床上，我们为应对手术的需要，更多的是关注血液动力学的稳定。我期望我在全麻上能做到，血压、心率的平稳，无波动。但现实是药给多了，血压、心率就大幅度降低，药给少了或追加晚了，血压心率又升高了。在血流动力学的稳定上可以说是疲于应付，劳而无功！
请问：于教授对此有何建议？在维持血流动力学的稳定上有何绝招？例如心功能3级以上的病人，如何做到血压，心率的平稳？
企盼您的指导，谢谢啊！

A：yyxxll22，你好：
1、你所说的在基层是非常普遍的现象，主要原因是容量不够，血管没有支撑，所以麻醉药多，则血管扩张，血压剧降，而减少药量，则手术刺激又使血管强烈收缩（顺便说一句，你的麻醉肯定不会深），按照“诱导期急性超容量填充”去做，会有明显改善的。
2、诱导时间要适当放长，随着麻醉的逐渐加深补充容量，此类病人宜减少异丙酚用量，适当增加芬太尼用量。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员dlxia，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：
在工作中常常发现临床比较满意的全凭静脉麻醉下，BIS维持在50上下，术后回访仍有部分病人对术中刺激有记忆，而在以吸入麻醉药（异氟醚和七氟醚）维持时，BIS维持在50上下，却能消除绝大多数病人对术中刺激有记忆，为什么静脉麻醉药却不能？吸入麻醉是否在这方面比全凭静脉麻醉更有优势？而在科室大多数医生认为除神经外科外的手术全凭静脉麻醉即可，是否恰当？
谢谢于教授。

A：dlxia，你好：
1、全凭经脉麻醉的主要用药是什么？异丙酚+阿片类药物吗？从现有的知识来看，异丙酚的作用部位比较局限，有其较肯定的受体位点（GABAA受体），与咪唑安定的受体位点接近。因此其作用可能主要是皮层和皮层下管理意识的部分，此外，异丙酚的镇痛作用显然不及吸入麻醉药，也就是说：一方面BIS对异丙酚麻醉的敏感性可能高于对吸入麻醉药作用的敏感性；另一方面，吸入麻醉药在中枢的作用比较泛化，对多种中枢受体都有明显作用（如抑制NMDAR和调节神经元烟碱受体），同时药理作用较异丙酚复杂（无意识、镇痛、肌松），因此吸入麻醉似乎必TCI和TIVA在这方面更有优势。
2、TCI和TIVA以短小、表浅手术为好，一是成本-效益比，苏醒快；二是此类手术刺激小，无需更深的麻醉，神经外科倒是TCI和TIVA的适应证。大多数人的看法可能还是从自身保护的角度来讲的。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好：我是丁香园会员kulong0919。非常感谢您的指导，我想继续我的问题：
1、较充足的血容量对全麻苏醒乃至恢复的积极影响可以忽略吗？
2、相对较高的血压能加速卡肌宁代谢？我这么推论可以吗？
3、高渗晶胶液怎么解决快速输注带来的高钠、高氯、高肌酐？组织细胞脱水造成本身的功能障碍怎么解决？用什么浓度的高渗氯化钠比较合适？用什么速度输注？对于非常急，重的休克患者之前有没有评价输注量以及速度的客观指标？这种指标和其应用之间有否直接的量化关系？
期盼您的指导，谢谢啊！

A：kulong0919，你好：
1、我不知道你所问的第一个问题的确切意思。苏醒期及苏醒后病人的表现及主观感受是非常重要的，并且是与麻醉中的液体管理密切联系在一起的。维持充足容量的主要目的是保证灌注，避免酸中毒，从而对术后恢复产生有益的影响。
2、相对较高的血压可以是代谢增强，也可以是其他原因引起的。你的推论不够严密，卡肌宁还是通过霍夫曼降解途径代谢的。
3、首先不宜快速输注高渗氯化钠溶液，其次应与晶体液同步或前后顺序输入，组织细胞脱水者应在输入一定量平衡液后，再用高渗液。高渗液浓度不宜超过5%，目前常用的是3～5%之间。速度不宜过快。非常急重的休克患者另当别论，一般以8～10mg/kg为限。我不认为有直接的关系。病人的反应更为重要。
谢谢！

Q：于教授您好，我是丁香园战友jiyues6024：
关于“急性高容量扩充”（部分文献称为：急性高容量血液稀释）肺水的监测中应用肺漂浮导管的意义如何？有文献提到通过SpO₂波形改变观察肺循环阻力，其可靠性又如何？

A：jiyues6024，你好：
1、肺漂浮导管的问题是只适用于危重和特殊手术的病人，不能普遍开展。另外对于肺水的监测早期意义有限，它测的是流量，单就肺水而言，可能还不及无创心排量监测仪中的胸水指数敏感。
2、我们早期做过通过SpO₂波形变化预测肺毛细血管楔压的工作，你可查阅瑞金麻醉网中许海芳为第一作者的论文，这种通过外周的变化推测中心循环变化的方法都会有一定的误差。
谢谢！

Q：尊敬的于老师，您好，我是丁香园战友DJ123123！
近来在瑞金网上又拜读了您关于如何改进我们的麻醉和理想麻醉状态的文章，受益颇多！在关于液体管理的文章中看到你这么一句话：“出现了3倍晶体液等同于1份血液的滑稽理论。”而在外科医师甚至为数不少的麻醉医师中仍然有这固定的思维，记忆中10多年前，老师们曾经这么讲课！
于老师，能否在百忙之中给我们讲讲这一“理论”的来龙去脉和滑稽之处在哪？谢谢！

A：DJ123123，你好：
这一理论是很多研究得来的结论，先给动物放血50%血容量制成失血性休克，然后回输液体进行复苏，发现3～4倍失血量的晶体液才能够维持原血压，于是有了上面的理论。滑稽在哪里呢？
1、把物理量容量的概念与因为液体的理化特性不同而造成的生物学反应等同起来。
2、将3倍液体量输入还称之为“等容”难道不滑稽吗？
谢谢！


编辑：西门吹血