颜永毅教授——血，何时可以止住！（二）
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我的微型填塞文章屡遭退稿
鼻内镜下止血有两个问题，第一个是内镜下如何寻找出血点，第二个是内镜下如何止血。要想在一篇文章中涵盖两个问题，在有限的篇幅里将其讲明白，是很困难的。但是，如果将两个问题分开讲，不仅不完整，而且同样难以讲明白。
鼻内镜下止血还有另外的问题，包括：
适用症的选择（黎氏区出血的病人并不适用，血液病的病人在很多情况下也不适用，广泛鼻鼻窦损伤的也不完全适用）。
鼻出血的定义（根深蒂固的后鼻孔出血概念和鼻腔深部出血的概念，对内镜下寻找出血点具有十分重要的指导意义。同样，顽固性鼻出血的概念和鼻腔深部出血的概念，对内镜检查和治疗，也有十分重要的临床意义。）
出血点的常见位置（后鼻孔吴氏静脉区出血，一个十分错误的概念。）
鼻出血的治疗效果（这是最关键的问题，也是遭到退稿的主要原因之一，是的，内镜下止血的效果太好了，几乎是百分之百。在骗子遍地，假货横行的当今，科研造假，论文造假，学历造假同样屡见不鲜，屡禁不止。所以，大牌专家无暇于此类常见病的治疗，自然也就没有相应的感性认识，而那些陈旧的理性认识，自然也就不可避免的否定了这样的学术观点，退稿在所难免。当然，学霸，在这种情况下，就很难避免了。）
从94年开展此项工作，99年开始总结报道，3次投稿到中华，只是发了一个短篇，仅仅只能算是安慰。
直到2004年，文章才在颅底得以发表。当然，我的目标是中华，因为，我认为这样的治疗是一种理念上的突破，并且已经形成了一个完整的治疗体系。从鼻出血点定义，适应症，出血点的特征，常见部位，各种出血状态下的内镜检查策略，微型填塞的操作，注意事项，优缺点，首选治疗，等等。已经可以完整的写入教科书了。
鼻内镜下止血的注意事项
①明胶海绵微型填塞后，其它部位仍有出血，说明前期对出血点的判断有误，应在出血状态，鼻内镜下再次寻找确切出血点。
②明胶海绵微型填塞后，原填塞部位仍然渗血或出血，说明局部填塞未能压紧，或病人填塞后倒吸、擤鼻等，使明胶海绵松脱，需在鼻内镜下重新填塞。
③如既往多次接受填塞，鼻腔粘膜已严重损伤，甚至糜烂，或伴有血管曲张，鼻内镜检查时，不要将其误认为是出血点，而放弃全面细致的鼻内镜检查。
需要强调指出的是：熟悉镜下解剖，熟练镜下操作，熟知出血点特征，以及全面细致的检查，是找到确切出血点的关键。
但是更多耳鼻咽喉科医生对鼻腔深部出血治疗观念的更新，以及临床一线值班人员整体鼻内镜技术水平的提高，才是鼻内镜下明胶海绵微型填塞这一治疗方式，能否被确认和在临床广泛应用的最主要因素。
鼻内镜下出血点的特征：
不同病人出血点的表现各异，能否找到出血点，是实施微型填塞的先决条件。
①充分收敛麻醉后仍出血凶猛者，鼻内窥镜下由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，可见柱状喷射性动脉出血。
②既往反复凶猛出血，充分收敛麻醉后出血停止者，鼻内窥镜下可见出血点为一明显突起，表面欠光滑，突起随动脉搏动呈“灯塔征”，有少许鲜血从出血点缓慢流出。
③近期内反复间歇性出血，麻醉前已经处于非出血状态者，鼻内窥镜下所见出血点，常表现为局部小的光滑突起，用吸引头轻触，可使其再次破裂出血。
④大量失血后的陈旧性出血点，局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起，用吸引头触之，不易再次破裂出血。
⑤出血量较少，并及时接受鼻内镜检查，收敛麻醉后出血停止者，在鼻内镜下未能找到确切出血点，部分可以自愈，部分需在出血状态，鼻内镜下二次寻找出血点。
上述前3种情况，在行填塞时，明胶海绵会被血染，第4种，则不会出现类似现象。
当然，上面描述的仅仅是典型出血点的几种表现特征，部分出血点的表现与病人检查前的出血状态并不完全一致，临床工作中需要灵活掌握。
常规止血方式存在的问题：
在各种类型的鼻出血中，以鼻腔深部出血的处理最为棘手。
常规的前、后鼻孔填塞，表面上是将血止住了，但由于鼻腔内部结构复杂，凡士林纱条不容易填塞到位。
位于下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄和隐蔽处的出血点，在没有被确认前，往往得不到有效压迫。
即便有的出血点受到了压迫，多半也是盲目的，超出出血点以外的更大范围的填塞在所难免，难以做到局限性。
另外，无论是前鼻孔或后鼻孔填塞，均须在48h内将填塞物取出，但抽出后再出血的情况屡见不鲜，必要时需要反复填塞，从而容易导致鼻腔粘膜受损，甚至糜烂，使病情加重和复杂化。
对于严重的鼻出血，短期凡士林纱条填塞不能治愈，长期填塞，又易引起化脓性炎症，在临床则多用碘仿纱条、各种高分子膨胀材料等，持续填塞5～7d。
即便如此，部分病人仍不能治愈，甚至在填塞状态下仍然出血。
因反复出血，久治不愈，造成严重贫血者，则需接受输血治疗。
尤其是反复接受前鼻孔或后鼻孔填塞及填塞时间超过48h者，头痛，鼻塞等更是难以忍受。
各相关动脉的结扎术，不仅要造成额外损伤，而且止血效果难以确定。
鼻内镜下止血有两个问题，第一个是内镜下如何寻找出血点，第二个是内镜下如何止血。要想在一篇文章中涵盖两个问题，在有限的篇幅里将其讲明白，是很困难的。但是，如果将两个问题分开讲，不仅不完整，而且同样难以讲明白。
鼻内镜下止血还有另外的问题，包括：
适用症的选择（黎氏区出血的病人并不适用，血液病的病人在很多情况下也不适用，广泛鼻鼻窦损伤的也不完全适用）。
鼻出血的定义（根深蒂固的后鼻孔出血概念和鼻腔深部出血的概念，对内镜下寻找出血点具有十分重要的指导意义。同样，顽固性鼻出血的概念和鼻腔深部出血的概念，对内镜检查和治疗，也有十分重要的临床意义。）
出血点的常见位置（后鼻孔吴氏静脉区出血，一个十分错误的概念。）
鼻出血的治疗效果（这是最关键的问题，也是遭到退稿的主要原因之一，是的，内镜下止血的效果太好了，几乎是百分之百。在骗子遍地，假货横行的当今，科研造假，论文造假，学历造假同样屡见不鲜，屡禁不止。所以，大牌专家无暇于此类常见病的治疗，自然也就没有相应的感性认识，而那些陈旧的理性认识，自然也就不可避免的否定了这样的学术观点，退稿在所难免。当然，学霸，在这种情况下，就很难避免了。）
从94年开展此项工作，99年开始总结报道，3次投稿到中华，只是发了一个短篇，仅仅只能算是安慰。
直到2004年，文章才在颅底得以发表。当然，我的目标是中华，因为，我认为这样的治疗是一种理念上的突破，并且已经形成了一个完整的治疗体系。从鼻出血点定义，适应症，出血点的特征，常见部位，各种出血状态下的内镜检查策略，微型填塞的操作，注意事项，优缺点，首选治疗，等等。已经可以完整的写入教科书了。
鼻内镜下止血的注意事项
①明胶海绵微型填塞后，其它部位仍有出血，说明前期对出血点的判断有误，应在出血状态，鼻内镜下再次寻找确切出血点。
②明胶海绵微型填塞后，原填塞部位仍然渗血或出血，说明局部填塞未能压紧，或病人填塞后倒吸、擤鼻等，使明胶海绵松脱，需在鼻内镜下重新填塞。
③如既往多次接受填塞，鼻腔粘膜已严重损伤，甚至糜烂，或伴有血管曲张，鼻内镜检查时，不要将其误认为是出血点，而放弃全面细致的鼻内镜检查。
需要强调指出的是：熟悉镜下解剖，熟练镜下操作，熟知出血点特征，以及全面细致的检查，是找到确切出血点的关键。
但是更多耳鼻咽喉科医生对鼻腔深部出血治疗观念的更新，以及临床一线值班人员整体鼻内镜技术水平的提高，才是鼻内镜下明胶海绵微型填塞这一治疗方式，能否被确认和在临床广泛应用的最主要因素。
鼻内镜下出血点的特征：
不同病人出血点的表现各异，能否找到出血点，是实施微型填塞的先决条件。
①充分收敛麻醉后仍出血凶猛者，鼻内窥镜下由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，可见柱状喷射性动脉出血。
②既往反复凶猛出血，充分收敛麻醉后出血停止者，鼻内窥镜下可见出血点为一明显突起，表面欠光滑，突起随动脉搏动呈“灯塔征”，有少许鲜血从出血点缓慢流出。
③近期内反复间歇性出血，麻醉前已经处于非出血状态者，鼻内窥镜下所见出血点，常表现为局部小的光滑突起，用吸引头轻触，可使其再次破裂出血。
④大量失血后的陈旧性出血点，局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起，用吸引头触之，不易再次破裂出血。
⑤出血量较少，并及时接受鼻内镜检查，收敛麻醉后出血停止者，在鼻内镜下未能找到确切出血点，部分可以自愈，部分需在出血状态，鼻内镜下二次寻找出血点。
上述前3种情况，在行填塞时，明胶海绵会被血染，第4种，则不会出现类似现象。
当然，上面描述的仅仅是典型出血点的几种表现特征，部分出血点的表现与病人检查前的出血状态并不完全一致，临床工作中需要灵活掌握。
常规止血方式存在的问题：
在各种类型的鼻出血中，以鼻腔深部出血的处理最为棘手。
常规的前、后鼻孔填塞，表面上是将血止住了，但由于鼻腔内部结构复杂，凡士林纱条不容易填塞到位。
位于下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄和隐蔽处的出血点，在没有被确认前，往往得不到有效压迫。
即便有的出血点受到了压迫，多半也是盲目的，超出出血点以外的更大范围的填塞在所难免，难以做到局限性。
另外，无论是前鼻孔或后鼻孔填塞，均须在48h内将填塞物取出，但抽出后再出血的情况屡见不鲜，必要时需要反复填塞，从而容易导致鼻腔粘膜受损，甚至糜烂，使病情加重和复杂化。
对于严重的鼻出血，短期凡士林纱条填塞不能治愈，长期填塞，又易引起化脓性炎症，在临床则多用碘仿纱条、各种高分子膨胀材料等，持续填塞5～7d。
即便如此，部分病人仍不能治愈，甚至在填塞状态下仍然出血。
因反复出血，久治不愈，造成严重贫血者，则需接受输血治疗。
尤其是反复接受前鼻孔或后鼻孔填塞及填塞时间超过48h者，头痛，鼻塞等更是难以忍受。
各相关动脉的结扎术，不仅要造成额外损伤，而且止血效果难以确定。
作者: 颜永毅
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