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脑损伤

    体外循环术后出现神经精神系统合并症的发生率在0.5％～18％左右，其临床表现从定向力障碍、认知障碍、谵妄等一过性精神症状到偏瘫、卒中、甚至脑死亡等永久性脑神经损伤。尽管已经做了大量的基础、临床研究以及技术、设备改进，但对CPB后的这种神经精神损伤的机制仍未能完全阐明，仍未能消除这种严重合并症。

    目前已经获得共识的引起脑神经氧供需失衡的两大主要因素包括脑灌注不足和脑栓塞。而对于二尖瓣成型手术来说，术中反复、快速向左室腔内高压注水进行“反流试验”在心腔内所产生大量的血沫、微气泡可能是不同于其他体外循环手术的原因之一。通过术中TCD监测发现，即便有良好的主动脉根部吸引，在开放升主动脉阻断钳时仍有多量微气栓进入大脑中动脉。但是，虽然有客观的微栓证据，临床上并非一定会出现脑损伤的后果。这可能与术中脑灌注压力、低温维持、PH稳态控制以及术后早期机体内环境管理、呼吸循环状况等等有关，都会影响到脑损伤是否出现、出现程度及预后。

    术后早期待麻醉后效应消失后即应对患者的神经系统状况作出评估。若出现谵妄、定向力障碍、意识障碍或比较明确的神经系统定位体征，则高度怀疑出现脑损伤，应给予积极处理。持续有效的镇静（Ramsay 4～5级）；降低颅内温度（鼓膜温度在35～37℃）；持续机械通气保障足够氧分压（PaO₂>90mmHg）并保持轻度二氧化碳潴留（PaCO₂ 40～45mmHg），是脑损伤早期的首要的基础治疗措施。对于颅内高压或水肿表现，或有明确病理性定位体征的患者，早期给予20～30mg/kg体重的甲基强的松龙冲击治疗、小量多次甘露醇脱水可以明显改善预后。早期静脉给予胞二磷胆碱、ATP、辅酶A、细胞色素C等药物可以改善脑组织代谢，加速受损细胞功能的恢复；而纳络酮、醒脑静等中枢促醒药物由于可能增加脑氧耗，在术后早期应用时应慎重。

多器官功能不全综合征

    MODS（multiple organ dysfunction syndrome）或MOF（multiple organ failure）是一种连续的疾病过程而非孤独的一件事，因此应当把它看作是一个连续体，在一定时间范围内进行描述，而不是简单的描述为“有”或者“没有”。在心脏瓣膜手术后出现的MODS多数是由心源性原因引起，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全等是术后最常出现的两种器官功能损伤，在很大程度上影响了患者的预后。

    急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）是心脏体外循环术后出现最早、发生率最高的器官功能不全之一。无论二尖瓣狭窄还是关闭不全，均直接引起左房压－肺静脉压力升高，导致肺间质水肿。体外循环过程、围手术期使用大量异体血制品等因素都可以诱发术后急性肺损伤，临床主要表现在四个方面：气体交换障碍、气道阻力增高和肺顺应性下降引起的呼吸功增加、通气灌注比例异常（肺内分流率增加）导致的低氧血症以及解剖上或介质诱导产生肺血管床开放的减少导致的肺血管阻力增高。呼气末正压通气是治疗ALI和ARDS的主要手段。在机械通气管理上，三大原则仍然适用：肺要动（保护自主呼吸）、肺要张（呼气末正压通气）、肺要干（减轻肺间质水肿）。在PEEP应用过程中需要随时注意对血流动力学的影响，随时调整呼吸机参数以适应不同的循环状态，寻找所谓“最佳PEEP”的过程就是寻找呼吸、循环的平衡点的过程。

    急性肾功能损伤/衰竭一般出现较晚，多数是肾前性，部分术前合并心脏恶液质患者也存在肾性因素，计算钠排泄指数和肾衰指数有助于区别肾前性和肾性少尿。术后ARF最常见的病理改变是急性肾小管坏死，临床表现主要是血清Cr进行性增高，在消除诱因后一般在3～5天达到高峰（BUN增高的出现和达峰时间一般较Cr晚24～48h）；可以合并少尿、无尿，但也可以尿量正常。临床上ARF的预防更重于治疗，保证肾脏的有效灌注、避免缺氧、控制感染是控制ARF的前提条件。ARF对心脏瓣膜术后管理带来的最大问题是水钠潴留和电解质紊乱。在控制消除肾损伤诱因的前提下，应积极应用速尿、丁尿胺等利尿剂保持一定的尿量；若药物治疗无效或由ARF引起严重水钠潴留、进行性高血钾则应根据情况早期选择血液透析或腹膜透析。

    瓣膜病术后出现MODS/MOF时营养支持是一个非常重要又复杂、困难的问题。据调查约80％以上的住院瓣膜病患者就存在不同程度的营养不良，部分患者甚至合并心脏恶液质。在瓣膜手术的总体死亡率不到4％的情况下，其中68％的患者即死于术后心脏恶液质，由此可见心脏外科围手术期营养支持治疗的重要性。与普通外科的营养治疗相比，瓣膜手术后营养支持有其自身的特点：

A、瓣膜手术后患者对循环负荷的改变非常敏感，往往要求严格而精确的控制出入量平衡。因此，单就营养素容量来说，心脏术后的营养治疗不可能达到普通外科营养所要求的标准容量。

B、低温体外循环手术后，各器官都有不同程度的水肿、功能损伤，各营养要素的利用率明显要低于普通外科患者，在营养素的配比上与普通外科存在一定的差异。

C、心脏术后的危重患者，常规概念上的“外科营养治疗”可能会由于呼吸商的增加而增加心脏作功和通气支持的需要。因此在能量的供给上，仅仅要求达到“代谢支持”，避免出现“过度营养”。

    作为危重症患者治疗的一部分，尽可能“把一切指标置于可控状态下”仍是首要的原则。虽然术后早期即给予PN可以促进代谢平衡想合成代谢转化，但对于术前心脏恶液质的患者并没有明显改善预后；考虑到术后早期急性应激反应，一般选择在术后48～72小时开始进行营养支持治疗。“早期PN，迅速实现PN+EN，尽早转为EN”已经获得比较一致的认同，在没有胃肠道合并症的情况下，完成EN的过渡一般需要4～6天的时间。但需要特别注意的是在EN开始初期，由于胃肠动力尚未完全恢复，灌注的营养液可能会存在胃肠道内大量潴留，导致总体出入量与有效循环容量不平行。

    瓣膜手术后患者PN配制应该遵循以下原则：

A、按照REE（30 kcal/kg/d左右）进行营养配给，避免营养过剩，底物应为脂肪＋葡萄糖＋氨基酸；

B、降低葡萄糖在能量配比中的比例（40～60％），避免增加心脏做功和机械通气的需求；

C、提高蛋白质供给，降低氮热比在1：100～150左右；

D、营养液总量应控制在1000～1500 ml/d左右（成人），经中心静脉或深静脉均速持续输入。

    为 减少PN的并发症，脂肪乳应尽量选用中长链脂乳，并且其乳化微粒越小越好；氨基酸制剂应覆盖所有必须氨基酸，必要时需补充支链氨基酸。

抗凝与相关问题

    多数学者主张二尖瓣成形手术后应给予抗凝，尤其是人工成形环置入的患者，但是抗凝要求较机械瓣膜置换明显要低。最常应用的抗凝药是华法令，一般要求抗凝3月左右，监测抗凝指标INR维持在 1.5～2.0即可。如有其他疾病也需要抗凝治疗时，应以抗凝要求高的作为标准，例如术后合并房颤者，应按照房颤抗凝指南终身用药；同时合并CABG手术者，在服用3月华法令之后即可转为常规阿司匹林抗凝。

主要参考文献：略

编辑：蓝色幻想