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　　目前国内外学者普遍认可的用药方法

　　硬膜外腔应用局麻药是目前最有效的镇痛药物，但其效果及持续时间取决于选用局麻药的种类、药物的浓度、给药模式与用药剂量。
　　
　　硬膜外腔应用阿片类制剂具有确切的镇痛效果，但应用剂量较大时同样可造成呼吸抑制、尿潴留与皮肤搔痒等不良反应。

　　其它药物虽具有一定的镇痛效果，但并不确切，虽然小样本试验具有一定镇痛的效果，但缺乏理论与大样本的临床依据，其不良反应与结果可能給病人带来伤害，因此不能作为常规用药方法。

　　椎管内麻醉期间低血压的处理

　　椎管内麻醉产生低血压的机理已十分清楚，麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。

　　但其血管张力下降的程度与低血压的关系尚无法定量，因此椎管内麻醉后是否必然出现低血压尚缺乏可预测性。

　　因此美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。

　　国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。

　　麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。

　　如果椎管内麻醉后血压低于上述指标时必需处理，否则易带来不良后果。

　　尤其是术前高血压的病人，其术前血压的基础值应以入手术后测定三次血压的平均值为准，不应以术前病房测定的血压值为准。

　　术中只要血压降至基础值的30%应及时处理。

　　对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。

　　椎管内麻醉与辅助用药

　　度氟合剂（哌替啶与氟哌啶）是传统用药模式。
　　
　　缺点：哌替啶长半衰期，肾脏毒性与成瘾性，氟哌啶潜在心脏毒性及锥体外系症状。

　　目前普遍提倡的用药方法：

　　咪达唑伦：0.02-0.04mg/kg
　　芬太尼：1-2μg/kg

　　咪达唑伦（力月西）镇静的优点：

　　小剂量应用对呼吸循环影响小；
　　充分镇痛减少恐惧心理，对冠心病病人有利；
　　适当镇静可消除病人术中不良记忆，减少术后发生不良心理反应；
　　咪达唑伦10mg，术前60分钟口服已成为国外术前用药的常规方法；
　　术中用量每次1-1.5mg为宜；
　　镇静深度以病人呼之能应，可自行保持呼吸道通畅。

　　应用抗凝药物及凝血功能障碍病人实施椎管内麻醉

　　围手术期应用肝素已成为外科专业预防围手术期肺梗塞发生的常规手段。

　　外周血管病人数量的增多以及冠心病病人行介入治疗或心梗病人使用抗凝治疗已成为常规治疗方法。

　　此类病人患有外科疾病需要进行手术治疗时，是否使用椎管内麻醉也成为麻醉界人士关注的焦点问题。

　　已有诸多临床报告证明使用抗凝治疗的病人实施椎管内麻醉可产生硬膜外腔血肿并造成下肢永久性瘫痪的结局。

　　美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：

　　血小板低于5万/mm³的病人不可实施椎管内麻醉；
　　应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉；
　　椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗；
　　椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素；
　　椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。

　　应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。

　　凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。

　　口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。

　　上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。

　　硬膜外腔内窥镜的临床应用

　　硬膜外麻醉并发症的发生在很大程度上是由于硬膜外穿刺具有一定的盲目性，其成功率取决于个人的经验，主观性较强，而客观指标观察的手段少。

　　国外已开始使用硬膜外内窥镜进行椎管内疾病的治疗，其中包括硬膜外腔内窥镜下置管技术及用药等。

　　但此项技术尚在探索阶段，其临床应用价值，尤其是在硬膜外麻醉中的应用尚无有报导。

　　如果此项技术能够发展成简单易行的方法，将有助于提高椎管内麻醉的成功率，减少其并发症。


编辑：ache