dxy

3. 讨 论

3.1常规止血方式存在的问题：在各种类型的鼻出血中，以鼻腔深部出血的处理最为棘手。常规的前、后鼻孔填塞，表面上是将血止住了，但由于鼻腔内部结构复杂，凡士林纱条不容易填塞到位。位于下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄和隐蔽处的出血点，在没有被确认前，往往得不到有效压迫。即便有的出血点受到了压迫，多半也是盲目的，超出出血点以外的更大范围的填塞在所难免，难以做到局限性。另外，无论是前鼻孔或后鼻孔填塞，均须在48h内将填塞物取出，但抽出后再出血的情况屡见不鲜，必要时需要反复填塞，从而容易导致鼻腔粘膜受损，甚至糜烂，使病情加重和复杂化。对于严重的鼻出血，短期凡士林纱条填塞不能治愈，长期填塞，又易引起化脓性炎症，在临床则多用碘仿纱条、各种高分子膨胀材料等，持续填塞5～7d。即便如此，部分病人仍不能治愈，甚至在填塞状态下仍然出血。因反复出血，久治不愈，造成严重贫血者，则需接受输血治疗。尤其是反复接受前鼻孔或后鼻孔填塞及填塞时间超过48h者，头痛，鼻塞等更是难以忍受。各相关动脉的结扎术，不仅要造成额外损伤，而且止血效果难以确定。

3.2不同治疗方式的对比观察：由本文A组可以看出，所有鼻腔深部出血，前鼻镜下均未发现确切出血点。虽然，经过反复治疗，多数病人最终痊愈，但获得这一结果的代价十分惨重。更令人忐忑不安的是，始终不能确定每次治疗后的结果，更无法预知血何时可以止住。与本文B组相比，出血点，治愈率，输血，住院时间等各项指标，均存在显著差异。但B组病人的治疗，在鼻内镜工作初期，全部病人仍接受了首选前鼻孔填塞及部分后鼻孔填塞，鼻腔粘膜仍有不同程度的损伤、糜烂及血管曲张，曾数次误认为是出血点，而没能细致检查鼻腔各个部位，致使35例病人在二次出血，鼻内镜下循着出血方向才找到真正的出血点。与C组的输血治疗，住院时间，首次发现确切出血点和首次微型填塞治愈率等各项指标相比，同样存在显著差异。作者认为：A、B、C 3组治疗结果的显著差异，首先是源于治疗观念和治疗方法的改变，其次是依赖治疗经验的不断积累。

3.3鼻内镜下出血点的特征：不同病人出血点的表现各异，能否找到出血点，是实施微型填塞的先决条件。①充分收敛麻醉后仍出血凶猛者，鼻内窥镜下由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，可见柱状喷射性动脉出血。②既往反复凶猛出血，充分收敛麻醉后出血停止者，鼻内窥镜下可见出血点为一明显突起，表面欠光滑，突起随动脉搏动呈“灯塔征”，有少许鲜血从出血点缓慢流出。③近期内反复间歇性出血，麻醉前已经处于非出血状态者，鼻内窥镜下所见出血点，常表现为局部小的光滑突起，用吸引头轻触，可使其再次破裂出血。④大量失血后的陈旧性出血点，局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起，用吸引头触之，不易再次破裂出血。⑤出血量较少，并及时接受鼻内镜检查，收敛麻醉后出血停止者，在鼻内镜下未能找到确切出血点，部分可以自愈，部分需在出血状态，鼻内镜下二次寻找出血点。上述前3种情况，在行填塞时，明胶海绵会被血染，第4种，则不会出现类似现象。当然，上面描述的仅仅是典型出血点的几种表现特征，部分出血点的表现与病人检查前的出血状态并不完全一致，临床工作中需要灵活掌握。

3.4鼻内镜下明胶海绵微型填塞的优点：①出血较为严重的病人，填塞物留置期过短，血管闭合不好，易反复出血；留置期过长，易引起感染，加重鼻出血[11]。我国医学自古即有阿胶止血的记载，现代经溶解、打泡、冷冻、干燥等过程制成的明胶海绵，柔软，无毒性，无异物刺激反应，长期留置不会引起炎症。而且，填入的明胶海绵在5～7d后开始液化，10～15天内逐步自行排出，局部压迫作用缓慢消失，不仅解决了填塞物留置期过短的问题，而且明胶海绵自行排除后，局部粘膜光滑，无糜烂和粘连，避免了填塞物清理时引起的再出血。②明胶海绵浸湿后，会明显软化、变小，填入出血部位，再用吸引头吸干压紧后，再次出血时，不仅遇血膨胀，自动增加局部张力，更好地压迫止血，同时也会将形成的凝血块留置局部，发挥凝血作用。③鼻内镜下发现的下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点，使用激光、微波治疗，操作困难，尤其是在出血状态下，常常无法使用。而且，激光、微波作为一种热损伤，粘膜反应重，恢复期相对较长。但明胶海绵不仅可以填入鼻腔的任意部位，而且器械简单，取用方便，操作灵活，尤其是在出血状态下更为适用。④鼻内镜下针对确切出血点，使用明胶海绵仅做小范围填塞（故称为微型填塞），能够在一定程度上保持鼻腔通畅，术后反应轻，痛苦小，这一点对于伴有高血压、心脏病的病人尤为重要。⑤在镜下发现确切出血点，正确实施微型填塞后，不仅止血迅速，而且效果肯定，观察5天不再出血者，便可痊愈出院。

3.5 注意事项：①明胶海绵微型填塞后，其它部位仍有出血，说明前期对出血点的判断有误，应在出血状态，鼻内镜下再次寻找确切出血点。②明胶海绵微型填塞后，原填塞部位仍然渗血或出血，说明局部填塞未能压紧，或病人填塞后倒吸、擤鼻等，使明胶海绵松脱，需在鼻内镜下重新填塞。③如既往多次接受填塞，鼻腔粘膜已严重损伤，甚至糜烂，或伴有血管曲张，鼻内镜检查时，不要将其误认为是出血点，而放弃全面细致的鼻内镜检查。需要强调指出的是：熟悉镜下解剖，熟练镜下操作，熟知出血点特征，以及全面细致的检查，是找到确切出血点的关键，但是更多耳鼻咽喉科医生对鼻腔深部出血治疗观念的更新，以及临床一线值班人员整体鼻内镜技术水平的提高，才是鼻内镜下明胶海绵微型填塞这一治疗方式，能否被确认和在临床广泛应用的最主要因素。

总之，前、后鼻孔填塞是一种痛苦而又盲目的治疗方式，不符合目前微创治疗的医学观点。既往之所以对鼻腔深部出血的病人采取反复前、后鼻孔填塞及施行相关动脉的结扎术，是因为看不到确切出血点。由此造成的大量出血、广泛损伤、病情迁延，可谓在所难免。在鼻内镜不断推广、完善的今天，绝大多数（占94.4%，118/125）鼻腔深部出血在鼻内镜下已经能够找到确切出血点，除非有危机生命的情况存在，无论出血或非出血状态下，有条件的医院，鼻腔深部出血的首选治疗方式，应该是尽早在鼻内镜下寻找确切出血点，而后采用局部明胶海绵微型填塞，而首选前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，甚至使用碘仿纱条、高分子膨胀材料等连续全鼻腔填塞5～7d的治疗观念应当改变。前鼻孔填塞只能作为一种应急措施，不应该再作为一种首选治疗方式。

参考文献：

1.  董震. 鼻衄的处理. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1994,29:60-62.
2.  赵长青 综述. 鼻后部出血治疗的现状. 国外医学耳鼻咽喉科学分册, 1992; 83-85.
3.  葛圣蕾 综述. 顽固性鼻腔后部出血的手术治疗. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2003; 91) 57-60.
4.  O'Leary-Stickney K, Makielski K, Weymuller EA. Rigid Endoscopy for the control of epistaxis .Arch Otolaryngol Head Neck Sury. 1992; 118: (9)966-967.
5.  杨大章, 史冬雪, 王忠植. 内窥镜在治疗顽固性鼻衄中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1996; 31: 54.
6.  崔顺九, 周兵, 封新荣, 等. 严重鼻衄治疗的相关问题研究. 耳咽鼻喉—头颈外科， 1997; 4: 334-337.
7.  古庆家, 秦学玲, 梁传余. 鼻内镜下治疗顽固性鼻出血64例临床分析. 耳咽鼻喉—头颈外科，2002; 9
8.  颜永毅, 许荣, 封新荣, 等. 鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2000; 35: (5)383.
9.  丁海峰, 张孝文, 刘维荣, 等. 鼻窦内窥镜下探明鼻出血部位及其临床应用价值(附226例报告) . 临床耳鼻咽喉科杂志, 2001; 15: (9)409-410.
10.  卜国铉. 《耳鼻咽喉科学.鼻科学》第2版, 上海, 上海科学技术出版社, 2000; 304-311.
11.  黄红彦, 崔永华, 高起学. 鼻出血止血失败的相关因素及分级治疗. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1996, 6(11)352-354.

投稿同时附有相关鼻内镜下出血点寻找和微型填塞的录像资料。

论文中的重点问题：

1. 首先明确提出了“后鼻孔出血”应该更名为：“鼻腔深部出血”。

2. 首先明确提出了“鼻内镜下寻找出血点并行微型填塞”应该作为“鼻腔深部出血”的“首选治疗方式”。

3. “鼻内镜下明胶海绵微型填塞”的“适应症选择”。

4. “顽固性鼻出血”的“鼻内镜检查”具体操作步骤及注意事项，这其中包括了“出血状态”和“非出血状态”两种情况下的内镜检查。

5. “明胶海绵微型填塞”的具体操作步骤、注意事项，以及优点所在。

6. 本组病例发现“确切出血点”的具体位置。从而进一步阐明了“顽固性鼻出血”不等于“后鼻孔出血”。

7. 具体描述了不同情况下出血点的各种特征。

8. 描述了从传统治疗方式到内镜下止血方式的转变过程。前后经历了3个过程。


编辑：西门吹血