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内镜开展初期，对于内镜下能否找到出血点，没有把握，只能保持低调，悄悄地干。即便如此，也难免在有意无意间得罪人，好在日久见人心，事后一段时间，大家相视一笑，依然是好同事，好朋友。

记得有一次值夜班，另外一个病区的鼻出血病人填塞后始终不断渗血，护士把我叫了去。病人整个鼻腔填得满满的，非常痛苦。

看着病人痛苦的表情，我实在不忍心，但这不是我管辖的病人，下班前主管医生刚刚为病人重新填塞过，目的很明确，谁都不想为夜班的医生添麻烦。况且，目前病人只是渗血。

安慰了病人几句，便重新回到了医生办公室。不久护士又来了，说病人非常难受，烦躁不安，要求见医生。最为主要的是，护士从接班到现在，连续测血压，从收缩压180mmHg，舒张压120mmHg，已经迅速上升到了收缩压220mmHg，舒张压160mmHg，请内科会诊，用了降压药，也下降不明显。而病人自述既往没有高血压病史。无奈，我只好重新返回病房。

说实话，这是一个艰难抉择的时刻。重新处理，不仅没有把握，而且有可能会开罪其他医生，不重新处理，病人痛苦，血压飙升，一旦出事，后果不堪设想。

“可以在内窥镜下寻找出血点，但是能否找到，现在不好说，只能试一试。”我这样给病人讲。“如果找到了，可以直接用明胶海绵压迫出血点，不用像现在这样填塞整个鼻腔，痛苦肯定会比现在小得多。”

“如果找不到怎么办？”病人问道。

“那就只能再像现在这样重新填塞。”我回答道。

病人犹豫了，犹豫了很久，我准备返回医生办公室，给他说道：“想好了再给我说吧。”

“行，我试试。”就在我准备离开病房的时候，病人终于下定了决心。

通知手术室，送手术通知单，签协议书，下医嘱。需要说明的是，鼻内镜在手术室，其它地方没有。

处理很顺利，也很简单，抽出纱条，填塞麻醉棉片，出血就在下鼻道内，内镜一进入下鼻道，就看到了出血点。明胶海绵局部填塞，病人返回病房。事后了解，病人术后未再出血，5天后出院。

还有一个病人，情况也是大致如此，所不同的是，患者是另外一个病区主任的熟人，护士把我叫去后，病人自己又打电话，把那个病区的主任叫了去。依然是重新前鼻孔油纱条填塞。过了3个多小时，病人再次出现渗血，而且痛苦异常，护士又把我叫了去。不知是病人没有叫，还是没有叫来，反正已经是深夜，病区主任没有来，而做为值班医生的我，则必须是随叫随到。

情况如上所述，同病人的谈话依然是：没有把握，愿意，就试一试。如果找不到出血点，就再用油纱条填塞。

病人的出血点就在鼻中隔前上顶端，是一个非常明确的出血点，依然是明胶海绵局部微型填塞，最终结果，也和前一个病人一样。
各位同行，有谁知道鼻腔填塞的痛苦到底有多大？无论您工作年限是长还是短，对于鼻腔填塞是否已经司空见惯，绝大多数的同行，其实并不知道鼻腔填塞，真正意味着什么？

是的，就病人而言，痛苦程度可以差异很大，不可一概而论，但是，不亲自尝试一下，对病人因填塞而造成的痛苦，见多了，见久了，必定会越来越麻木不仁。

很多年以前，曾经在值夜班的时候，遇到一位白天接受了鼻息肉摘除术的老者，因填塞而异常痛苦，强烈要求抽出鼻腔填塞物。为此，我一次又一次的给其做工作，反复强调刚刚手术，是不能这么短时间就抽出填塞物的。

最后，老者用近乎乞求的口气说道：“我在抗美援朝，曾经被高射枪的子弹击中，身上连中几枪，也没有象今天这么痛苦，……。”

后来，我自己也曾经因鼻息肉、鼻中隔偏曲，先后接受过3次手术，3次手术鼻腔填塞的总时间不超过3个小时。手术一结束，自己就偷偷跑回家，抽出了所有的填塞物，出了很多血，甚至出现了鼻中隔血肿，但是，我不后悔，因为填塞真的忍受不了，太痛苦了。

以后，无论做什么样的鼻科手术，能少填，就尽量少填，能不填，就尽量不填。这也是我积极探讨鼻内镜下微型填塞的重要原因之一。

再说鼻出血的填塞问题，在同样能够止住血的前提下，如果可以不填，少填，以尽量避免全鼻腔填塞，这本身就是一个很大的学科进步，是对人类医学发展的巨大贡献，因为这是一个常见病、多发病，不仅直接关系着很多人的健康问题，而且关系着人们的生活质量，治疗质量。

事实上，几乎所有的顽固性鼻出血，不仅全鼻腔填塞痛苦异常，而且常常止不住血，就是最终血被止住了，也常常需要反复填塞很多次，每次抽出填塞物后，并不知道血还会不会再出。

鼻内镜下找到确切出血点后，在绝大多数的情况下，意味着血将不会再出，鼻出血的治愈，进入了倒计时状态。不仅如此，局部微型填塞，与全鼻腔填塞相比较，其痛苦程度已经大大减轻。

如果在内镜下，没有找到确切出血点，而出血又确实存在，该当如何？

这是第一个问题：非出血状态下，鼻内镜检查的处理原则。

很多人都提出了这个问题，因为很多人都遇到了这样的问题。

针对可能的出血位置，使用油纱条填塞，或者实施全鼻腔填塞？

不对！！！！！！

请大家一定要记清楚，这佯做是极其错误的。

这样做不但无助于问题的解决，而且常常会进一步加重病情，甚至使病情更加复杂化。而这样做，却是临床最惯常的思维方式和最常用的处理方法。

病例1

顽固性鼻出血，管床医生前一天内镜检查没有发现出血点，油纱条填塞，夜班再次出血，请示主任，主任指示：“找不到出血点，就行同侧颈外动脉结扎。”

我悄悄地给管床医生讲，再做一次内镜检查如何，不行再做颈外动脉结扎也不迟。

不料这话被主任听到了，很不高兴的讲：“你能保证治好吗？”

“切，这话讲得，谁能保证治好啊。”我心里这样想，可这人有时就怕被将军，话说到这里，我不假思索的立即顶了一句：“没问题！”

话一出口，我就有点儿后悔，“完了，完了，这次死定了。止不住血，这人可就丢大了。止住血，这人也算是彻底得罪了。”

主任虽然很小气，但也很客气，至少是对我，也许在工作上，我勉强还算是员干将。

出血点很好找，就在鼻中隔前上鼻顶部，管床医生一定是没有注意到鼻中隔的最顶端。这也是很多医生内镜检查最容易漏掉的位置之一。

病例2

仍然是夜班，仍然不是我管辖的病人，但所不同的是，大家开始认同鼻内镜检查，开始接受并试着在内镜下寻找出血点。只是，凡事都有一个开头，而且，凡事开头难。

这个病人白天已经接受了鼻内镜检查，遗憾的是没有找到真正的出血点，更遗憾的是管床医生最终给予了油纱条前鼻孔填塞。

可想而知，在真正的出血点没有被压迫到，填塞却阻断了鼻腔内的正常血液回流的情况下，结果只能是加剧出血。

原因很简单，病人整个头部的血液，由于鼻腔填塞导致的局部血液循环的突然改变，自然会失去往日的平静，急需建立侧枝循环，以图重新达到一种新的平衡状态，此时病人的血压开始升高。这也就是为什么鼻科手术后的填塞，会引起严重头痛，24小时后，这种头痛会不同程度的有所缓解的原因之一。

重新进行内镜检查，鼻内镜首先达到鼻腔中部，划一个弧，从下鼻甲的中段进入下鼻道内，出血就在下鼻道中后1/3交界处的穹隆顶。依然是明胶海绵局部微型填塞。

第二天，悄悄的向管床医生汇报，并交流相关经验，均受益匪浅。

病例3

虽然不是我管辖的病人，但管床医生主动打电话给我：“喂，老颜啊，我有一个病人，你帮忙查一查。反复出血已经一周了，越填出血越厉害，也搞不清出血的位置。”

需要说明的是，那时，在领导的支持下，已经在门诊专门为我建立了一个多媒体鼻内镜检查室。有了鼻出血，可以不用到手术室处理了。而且，鼻内镜下治疗顽固性鼻出血，也得到了大家的普遍认可。

“好，好，没问题，让病人到门诊来吧，我帮着看看。”

结果是，没有找到出血点。最后，没有作任何填塞，只是给病人讲，再有出血，随时给我打电话，即便是深夜，也不要紧，我就住在医院。

一周后碰到管床医生，问道：“上次那个鼻出血的病人怎么样了，一直没有再找我。”

“检查以后一直没有再出血，昨天已经出院了，病人很高兴。”

还有很多具体的事例，需要一一道来，每一个病人都存在其特殊性，都有各自精彩之处，都有各自的特点，都很有代表性。当然，也都存在其普遍性。如果，写成学术论文，很是枯燥无味，缺乏一定的可读性，大家可能会一带而过，并没有留意其中每一句话的真正含义。甚至会不厌其烦的重复询问同样的问题，而这些问题在论文中实际上都已经讲得非常明白了。但是，象现在这样，举的事例再多，也只能是看热闹，甚至犹如王老婆卖瓜，自卖自夸的味道。因此，我们暂且不说更多的事例，而是站在纯学术的角度，阐述一下鼻内镜治疗顽固性鼻出血的相关问题。


编辑：西门吹血