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Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员lgxmaz，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣。“肝移植麻醉中，我们通常不减浅麻醉。除非危及生命，否则我们始终保持麻醉状态。如果你这样做的话，你会体会到保持麻醉的好处。没有麻醉下，只会一时血压升高，换来的是组织低灌注，酸中毒，甚至DIC等等，有麻醉的情况则完全不一样的。”
于教授的这段话，我是这样理解的：全麻状态下，麻醉深度理想，患者循环容量尚充足又无心跳骤停可能的前提下，若患者生命体征不稳的话，其生命体征是完全可以用血管活性药物去控制的，而不必减浅麻醉。请问于教授：
1、我的理解是否正确？
2、部分患者随着血管活性药物的使用，体内的部分受体会减少或功能状态会更不敏感。为了维持生命，此类药物单位时间内用量会更大，而这样势必会影响组织未梢灌注，也有可能引起酸中毒，请问这种酸中毒和您说的“没有麻醉下，只会一时血压升高，换来的是组织低灌注，酸中毒”有本质区别吗？为什么？
3、再问个题外话：临床麻醉工作中偶尔碰到如下病人，胆总管切开取石肝管内探查手术，术中出血很多，术前实验室检查总胆红素、凝血皿项、总蛋白等都还算不坏，而你又从血小板功能、血管功能、凝血因子和组织渗透压等方面都作了处理并补充了红细胞，但出血/有时就是渗血仍很大。碰到这类患者，请问于教授您的临床处理思路是怎样的？能举个例子讲解具体过程吗？
谢谢！

A：lgxmaz，你好：
1、我认为正确。
2、你所说的可能是酸中毒引起的，使药物受体的敏感性下降，与没有麻醉引起的酸中毒没有本质区别。
3、肝，胆管手术渗血多，还是应该从凝血因子的合成来考虑，如果这方面考虑到了，也处理了，那么应当再考虑纤溶亢进的问题。有关检测项目要视你所在单位条件，如有血栓弹力仪，则可直观地进行处理。
谢谢！

Q：尊敬的于教授，我是丁香园战友jiyues6024：
我于青岛麻醉质控会首次听你关于“理想麻醉状态”的讲座，几年来我在临床麻醉中也进行了不少的探讨，从理论到临床实践均有不少的收获，特别是去年麻醉年会两次听你讲座相关内容，深感您是一个国内少有的务实麻醉专家。今天我想咨询基层医院临床麻醉中如何理解与应用“理想麻醉状态”相关指标？这是我在基层讲学时基层麻醉科医师问到最多的问题，能否给予答复。谢谢！
 
A：jiyues6024，你好，基层医院开展“理想麻醉状态”的应用，前提是有基本的监测条件，至少要有ECG，BP，SpO₂，其次是对麻醉深度的理解，麻醉不是越浅越安全。从实用角度说，理想麻醉状态就是对循环系统反应进行有效的抑制，而且要既抑制，又保证安全，一定量的液体是不可少的。手术中后期利尿也很重要。
谢谢！

Q：尊敬的于教授，您好，我是丁香园战友axiasai：
您的“理想麻醉状态”一直指导着我的临床工作，让我日臻进步。在一些相对较大的手术中，也按照您的“急性超容量填充”的思路进行麻醉管理，让我体会到了很多优势。即便如此，由于我经验上的不足，偶尔还是会出现poor signal，真让人郁闷。
有感于您的“超容量填充”理论，我一直感觉，人的循环系统和微循环系统就像一条大河和它的支流，心脏就像天空一样形成云，然后再下雨，让水去它该去的地方。休克状态就是大河水位降低，于是必定会影响它的支流，长此以往就会断流，土地干涸。当大河泛滥时，水朝着地势较低的支流处流去，却无法再恢复到支流原来的状态，就成了水灾。在人体就是出现了扩容后的组织水肿。所以从您的理论来看，您很强调扩容的同时伴随扩血管，适度利尿、强心，也很反对浅麻醉。不知道我的比喻对不对，有何偏颇之处，希望得到您的指导。
但是，我有的时候也很困惑，虽然组织水肿与超容量填充无直接关系，主要还是与液体管理不当有关。但是超容量填充毕竟还是增加了内脏的分钟血流量，会不会给小脏器比如肾脏造成负担呢？而且就像我前面所说的，并不是河的每一条支流都需要那么多雨水的灌溉吧？
我看见病人的尿量很多，感到很高兴。但是转而一想，如果我少补100ml，尿量只是少100ml，也许肾脏的负担可以轻很多。毕竟，临床上给予的指标太少，也只是停留在心脏、肺和外周，其它内脏都没有考虑进去。请问您有没有这样的困惑？

A：axiasai，你好：
1、你的比喻带有文学色彩，我自愧不如。我认为不错。但我用利尿，很少强心（指洋地黄类药），因为我认为洋地黄类药是将一个短跑运动员的肌肉运动改成了举重运动员的肌肉运动（这个观点我没有认真思考，可能是错的）。
2、组织水肿与超容量灌注肯定有关，还是应该在手术中间开始利尿为好。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员xq_zhong888，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问:
1、您说：所谓理想麻醉状态是指满足以下条件的全身麻醉状态......
这就是说：“理想麻醉的概念”不适合于临床上应用广泛的椎管内麻醉和神经阻滞麻醉。不知道于教授对这类非全身麻醉的“理想麻醉状态”有何研究或设想？
2、关于理想麻醉状态的外延即理想的麻醉全过程，包括四个构成要素：① 患者是否满意......② 手术医生是否满意......③麻醉医生自己是否满意......④社会方面是否满意......
“理想麻醉状态的外延”包括的内容很多，其中大部分都是麻醉医生应当和经过努力能够做到的，但也有些内容非麻醉医生能力所及，如：手术创伤的反应（如术后胃肠道反应），药物本身的副作用（如吗啡椎管内镇痛引起的瘙痒），属于手术室护士职责的（如调整灯光与体位）；还有些内容尚无客观标准，难以评价（如：②、④两条）。我担心把这些内容归到麻醉科的范围，会对麻醉科不利。不知于教授是如何考虑的？
3、关于“术前急性血液填充”：根据术前病人的身体状况是不同的（例如有的脱水，有的血容量过荷），评估体内液体量的指标（如CVP）可靠性又受限制，诱导前填充量按照什么标准确定？是否还要结合麻醉者的临床经验？
谢谢您！

A：xq_zhong888，你好：
1、椎管内麻醉的血管扩张不及全麻，对伤害性刺激又可有效抑制，因而不及全麻那样明显需要改变观念。但我想本质上并无大的区别。
2、麻醉科的发展取决于我们的努力。属于其他职责的，应当由其他人负责。但2、4还是有客观标准的。
3、当然要结合病情和麻醉者的临床经验，我讲的是普遍性的东西。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员平衡，对于“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念很感兴趣，请问：
1、目前许多医院都在开展全麻+硬膜外的复合麻醉，您如何评价这种复合麻醉方法？硬膜外阻滞可否作为达到全麻理想麻醉状态的手段之一？在抑制伤害性刺激的作用方面，硬膜外阻滞是否比全麻药物更有其优越性呢？
2、在实现理想麻醉的途径上，您提倡将心血管活性药作为麻醉药物的组成成分。而在实际工作中，个人最大的困惑就是心血管活性药的选择和使用时机。比如说，全麻诱导后的血压下降，下降到何种程度才使用升压药？60mmHg？70mmHg？全麻下血压下降到何种程度才会引起组织器官的供血不足？病人能耐受的血压下降程度与麻醉医生能耐受的血压下降程度（看到后心惊肉跳，急于处理）是不是不一致呀？
谢谢您！

A：平衡，你好：
1、这是我从日本学习回国后一直推崇的做法，是麻醉方向之一。可以作为达到“理想麻醉状态”的手段之一。硬膜外阻滞抑制伤害性刺激肯定比全麻药优越，问题是：① 经济问题：上海医保不允许收两个麻醉方法的费用，只许收其中一种的费用，你还会去做吗？（赔钱的生意不会去做吧？）；② 穿刺带来的损伤。
2、90mmHg应该是用药的时机了。我指的心血管活性药物使用是指抑制血压升高，心率加快。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员yelina，对于“理想麻醉状态等麻醉学新理念很感兴趣，现在想请问，深麻醉下拔管是否属于理想麻醉的一个必要因素？那么深麻醉下拔管需要多深的麻醉？或者说是否作为深度镇静下拔管，或者无应激下拔管更加符合实际操作？
谢谢！

A：yelina，你好：
1、应当是。
2、深麻醉下拔管译自英文“deep anesthetic extubation”，容易引起误解，可能称为麻醉下或无意识下拔管更好，你的说法我也赞同。
谢谢！

Q：热烈欢迎于教授，衷心感谢丁香园！我是丁香园战友清江麻神。
请教于教授，高血压择期手术病人，一定要把血压降到正常水平吗？我们遇到了很多这类病人，有的术前把血压降到了正常水平，有的进手术室后才开始用降压药，有的术中一直持续泵注降压药。我们这样做是不是很不安全？感谢于教授！

A：清江麻神，你好：
我认为不一定非要降到正常水平。你需要知道的是：1、高血压的诊断，原发还是继发。2、目前的治疗情况（用药种类和剂量）。3、靶器官的损伤程度。
术前如果是用转换酶抑制剂或钙离子通道阻滞剂，血压接近正常即可。如果是利尿剂使血压正常，则血容量通常不足，麻醉后容易出现严重的低血压，特别是术前血压已经降到正常者。
谢谢！

Q：尊敬的于教授您好，我是丁香园会员ilmz。
您的“急性超容量诱导期填充”一直指导着我的临床工作，让我觉得获益匪浅。但在临床中遇到过这样的情况：给予患者超容量填充，患者的CVP是正常的，但因为手术时间较长（已2小时，手术还会进行2小时左右）已填充了大量的液体而尿量很少（几乎没有），出血量也不多，因考虑液体会积聚在组织间隙，故术中给予少量速尿（5mg），结果很短的时间内小便一下子出来1000ml，请问：
１、在麻醉深度足够，指脉搏宽大，ST段也显示供血充足的情况下，为什么不给速尿就没有小便呢？
２、术中遇到这种情况，如果CVP不高需要利尿吗？因为这是术中，还可能发生不可预知的出血，此时利尿合适吗？还是应该等到手术快结束时没有出血可能了再利尿呢？
期盼您的教诲！谢谢您！

A：ilmz，你好：
1、你所说的我也经常碰到，对此尚未找到合理的解释。但与手术开始时的强应激有关。我们注意到肾血流量的改变，但确有如你所说的那样，血流恢复后仍无尿或者是很少，但只要用5～10mg速尿，即可将尿利出。有点象喝了大量啤酒，开始一直没有尿，而一旦开始利尿后，便要三番五次去WC。
科学的解释可能是手术开始时候的强应激刺激促使机体抗利尿激素的过度分泌，如果采用拮抗抗利尿激素作用的药物，就可以达到利尿的效果了。
2、术中利尿是合适的，有助于避免组织细胞水肿，再有出血再补液即可。
谢谢！