心房颤动与低血压、死亡【十月心电PK赛、电生理】（二）
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Dr.Michael Becich：尸检证实充血性心力衰竭伴轻度双侧胸腔积液（每侧胸腔约有150ml）。肺部重量增加，证实肺充血。右肺重650g，左肺重580g（正常350～400g）。每侧肺的重量几近增加一倍，充分说明为肺水肿。肝脏也有轻度充血。
除了充血性心力衰竭外，患者还合并动脉粥样硬化性血管病变。心脏后壁和间隔部存在大面积梗死（见图1A），既包括陈旧性梗死又有新近梗死。后间隔显著变薄。周围心肌轻度肥厚，整体心脏重量360g。仔细检查梗死部位以及后壁、间隔提示右冠病变。一些梗死已扩展入右心室。在右冠近端切片（右侧锐缘支动脉起始部）发现＞80％的狭窄。在右冠更远端，右冠则完全阻塞伴血栓形成（见图1B）。梗阻血管近端显微镜检查（图1C）可见动脉粥样硬化性板块、多胆固醇裂沟和沿着动脉壁的局灶血栓。在完全梗阻部位，可见再通（箭头所指1C）。这表明最初发病的时间＞10天<1月。梗死处内膜表面纤维弹性组织增厚。心肌中存在陈旧性纤维疤痕，提示陈旧性已愈合的心肌梗死。在损坏的肌束周围可见急性炎性细胞浸润（见图1D）。这些局限的多形核白细胞吞噬坏死的心肌细胞（见图1D）。这提示患者的梗死存在急性和慢性成分。心脏的其他检查发现了另一些与动脉粥样硬化性血管病变有关的病变。
图1：A：心脏大体可见大面积后壁和间隔梗死并向右室扩展，后间隔变薄（箭头所指）（降低约三分之一）。B：冠脉切片显示血栓阻塞。C：冠状动脉阻塞伴再通。D：后间隔心肌显示多形核细胞浸润。
图2：主动脉根部显示先天性二叶主动脉瓣以及右冠起源异常。
作为一个感染灶，虽然患者影像学有支气管炎的一些改变，除了气道呈红棕色外无其余特殊发现。气管支气管检查发现轻度气管支气管炎。气管支气管炎管壁光滑。大体上以及显微镜下，气道有一些纤维蛋白物质。除了轻度气管支气管炎外，未发现其他感染灶。所有尸检培养均为阴性。
图3：A：右侧和左侧肾上腺髓质出血伴软组织炎性变。右侧肾上腺体积增大10倍，重40.5g伴巨大髓质出血块。左侧肾上腺有局灶出血和自溶。B：显微镜肾上腺切片显示自溶和髓质出血，也可见出血后软组织炎性变和网状静脉丛中血栓形成使静脉膨胀（箭头所指）。
该例患者有粥样硬化性心血管疾病并因右冠损害出现陈旧性、已愈合和新近急性心肌梗死。后间隔心肌瘢痕以及变薄，倒导致临床新时尚功能不全和电生理异常，即出现充血性心力衰竭的复发心房颤动。正因如此，其接受了抗凝治疗。后继，心功进行性恶化，其后出现低血压，以至于出现双侧肾上腺出血。成人急性肾上腺功能不全（Waterhouse－Firiderichsen综合症）与急性心肌梗死、充血性心力衰竭和低血压（恶化肾上腺循环）、抗凝治疗有关。虽然脓毒血症也能影响肾上腺卒中，但我们不认为患者轻度的气管支气管炎能产生显著的影响。
最后病理诊断
急性心肌梗死
双侧肾上腺出血
〔小结〕
1、本月的擂主是非常战友，他给出了两个非常正确的答案：急性心肌梗死和肾上腺功能不全。
2、这是在整理文献的时候看到这个病例非常有趣，与临床结合紧密，但又不单纯是心脏病学的问题，所以放在网上供大家学习参考。同时，这个病例给我的印象很深，如果我来做解答，也只能回答出急性心肌梗死，然后低血压往心力衰竭、肺栓塞、感染等方面考虑。一方面说明我们的经验很不足，另一方所学还很有限。因此，更要努力加强临床与理论的学习。
3、十一月再见。
编辑：西门吹血
除了充血性心力衰竭外，患者还合并动脉粥样硬化性血管病变。心脏后壁和间隔部存在大面积梗死（见图1A），既包括陈旧性梗死又有新近梗死。后间隔显著变薄。周围心肌轻度肥厚，整体心脏重量360g。仔细检查梗死部位以及后壁、间隔提示右冠病变。一些梗死已扩展入右心室。在右冠近端切片（右侧锐缘支动脉起始部）发现＞80％的狭窄。在右冠更远端，右冠则完全阻塞伴血栓形成（见图1B）。梗阻血管近端显微镜检查（图1C）可见动脉粥样硬化性板块、多胆固醇裂沟和沿着动脉壁的局灶血栓。在完全梗阻部位，可见再通（箭头所指1C）。这表明最初发病的时间＞10天<1月。梗死处内膜表面纤维弹性组织增厚。心肌中存在陈旧性纤维疤痕，提示陈旧性已愈合的心肌梗死。在损坏的肌束周围可见急性炎性细胞浸润（见图1D）。这些局限的多形核白细胞吞噬坏死的心肌细胞（见图1D）。这提示患者的梗死存在急性和慢性成分。心脏的其他检查发现了另一些与动脉粥样硬化性血管病变有关的病变。
图1：A：心脏大体可见大面积后壁和间隔梗死并向右室扩展，后间隔变薄（箭头所指）（降低约三分之一）。B：冠脉切片显示血栓阻塞。C：冠状动脉阻塞伴再通。D：后间隔心肌显示多形核细胞浸润。
图2：主动脉根部显示先天性二叶主动脉瓣以及右冠起源异常。
作为一个感染灶，虽然患者影像学有支气管炎的一些改变，除了气道呈红棕色外无其余特殊发现。气管支气管检查发现轻度气管支气管炎。气管支气管炎管壁光滑。大体上以及显微镜下，气道有一些纤维蛋白物质。除了轻度气管支气管炎外，未发现其他感染灶。所有尸检培养均为阴性。
图3：A：右侧和左侧肾上腺髓质出血伴软组织炎性变。右侧肾上腺体积增大10倍，重40.5g伴巨大髓质出血块。左侧肾上腺有局灶出血和自溶。B：显微镜肾上腺切片显示自溶和髓质出血，也可见出血后软组织炎性变和网状静脉丛中血栓形成使静脉膨胀（箭头所指）。
该例患者有粥样硬化性心血管疾病并因右冠损害出现陈旧性、已愈合和新近急性心肌梗死。后间隔心肌瘢痕以及变薄，倒导致临床新时尚功能不全和电生理异常，即出现充血性心力衰竭的复发心房颤动。正因如此，其接受了抗凝治疗。后继，心功进行性恶化，其后出现低血压，以至于出现双侧肾上腺出血。成人急性肾上腺功能不全（Waterhouse－Firiderichsen综合症）与急性心肌梗死、充血性心力衰竭和低血压（恶化肾上腺循环）、抗凝治疗有关。虽然脓毒血症也能影响肾上腺卒中，但我们不认为患者轻度的气管支气管炎能产生显著的影响。
最后病理诊断
急性心肌梗死
双侧肾上腺出血
〔小结〕
1、本月的擂主是非常战友，他给出了两个非常正确的答案：急性心肌梗死和肾上腺功能不全。
2、这是在整理文献的时候看到这个病例非常有趣，与临床结合紧密，但又不单纯是心脏病学的问题，所以放在网上供大家学习参考。同时，这个病例给我的印象很深，如果我来做解答，也只能回答出急性心肌梗死，然后低血压往心力衰竭、肺栓塞、感染等方面考虑。一方面说明我们的经验很不足，另一方所学还很有限。因此，更要努力加强临床与理论的学习。
3、十一月再见。
编辑：西门吹血
作者: 浅浅阳光 等
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