如何让你的患者快速清醒
转载请注明来自丁香园
网友[walkmanyp]：
这个问题在我工作的头两年很困惑。不是手术没结束病人体动，就是术毕长时不醒，醒了也烦躁等等。随着麻醉药品的逐渐增多，理论水平的不断提高，临床经验的慢慢丰富，我的这个问题才渐渐解决。总结如下，不当之处一定不少，欢迎指正。
1、熟悉每一种麻醉药品的理化特性，药代动力学特点，并做到合理用药。
举个简单的例子：阿曲库铵（atrcurium）合成双季铵酯型的苄异喹啉化合物（体内消除，通过非特异性酯酶水解和Hofmann消除自行降价，适用于肝肾功能不全病人。时效维持25～40min，持续静滴速度为5～10μg/kg/min）。
熟悉了该药的特性，在临床上我常这样使用：根据患者的体重诱导0.5～0.7mg/kg（极少因组胺释放而引起低血压和心动过速，支气管痉挛等），我给完该药即打开麻醉计时，一般90-120秒开始插管（几无体动呛咳）。手术时间超过1小时，我常在插管后十分钟内接泵，速率用一个简单的方法计算：50mg稀释成20ml，体重×0.24ml/小时泵入速度为10μg/kg/min（可自己根据患者情况自行调整）。很少有不能满足的肌松条件，术中平稳，对术中要求完全制动的患者尤为合适。除肾功能不全的病人外，腹膜关完或术毕前15分钟停药，术毕肌松即恢复，几乎没用过拮抗药。我用过罗库溴铵，维库溴铵，潘库溴铵等泵入给药都没有阿曲库铵可控性好。
有网友会问：长时间泵阿曲库铵会不会Hofmann水解消除自行降价？
阿曲库铵在碱性或生理pH和体温下进行Hofmann消除的，我在实践中证明一个小时的阿曲库铵生理盐水不会影响效价。
有一次熟人手术自己插管，肌松给过，下颌不松，通气不畅，插管后患者呛咳，纳闷，问助手，曰：生理盐水中忘加阿曲库铵了。肌松没给！怒问：为何不加？曰：Hofmann水解云云……你是不是也遇到过这种情况？
在熟悉麻醉药品的基础上灵活搭配长效短效，静脉吸入麻醉药物，做到可长可短，牢牢把握，术毕即醒。如：芬太尼和瑞芬太尼，异氟烷和丙泊芬的灵活搭配和适时转换。
2、如yhy403网友所说：不同麻醉方式方法的合理搭配；依靠麻醉监测如：基础生命监测，肌松，BIS，呼末麻醉气体检测等；维护好患者的生命体征，酸碱水电平衡，内分泌功能，体温等都至关重要。
3、在已经熟练麻醉的基础上实施模式化的麻醉管理。
如我科的全身麻醉诱导模式：
1）患者入室即精力充沛的问好：“您好！+患者姓名或阿姨等称谓。（记得我吧，昨天让您吃的药您吃了吗？）”同时帮忙过床。
2）先接血压袖带随即测第一个血压，然后接心电图，最后把血氧探头放在患者静脉针侧护士手边，护士打针后会把探头接好，并把线固定在手臂上和手臂一起包裹固定。纪录第一次数据。同时问患者：“昨夜休息的好吗？放松，测个血压……不冷吧？这里是层流净化手术室，温度是为您专门设定的。盖好被子，如果不舒服大声告诉我好吗？……”转移患者对打针的注意力。
3）再依次检查麻醉设备（诱导前至少两遍）。麻醉机（依次是氧气——是否漏气检查15秒——潮气量，频率，呼吸比等的设定——接模肺试机控通气——钠石灰）；插管用具（喉镜，气管导管，导芯，胶带，听诊器，特殊用具如：喷壶，弯钳，纤支镜等等）；吸引器；换能器等等。一般3分钟，这段是护士声情并茂的发挥时间，不要轻易打断她们。
4）真正开始上场了，主要是说。如：“大爷，一会把麻药给您打上您就睡着了（对，脸上放个罩就睡着了），手术中间一点都不知道，也不知道痛。手术一结束您就醒了，既舒适还安全。昨天没睡好，今天在这就好好睡。没准还会做个美梦（该句在全凭静脉或丙泊酚静脉麻醉时用）。手术完了会觉的憋尿，那是尿管刺激膀胱引起的，会有一些不舒服。来张开嘴，假牙都取了吗？张大说啊，好好。手术结束喉咙可能会有一些不舒服，那不要紧，配合我们一会就会好。”
不是自己亲自看的病人，一定再多问几句。“平时身体好吗？没有急慢性疾病吧？眼压高吗？最近吃的什麽药？控制还好吧？家住几楼呀？体重是多少？没有食物或药物过敏吧？……”
术中唤醒的再交流一次：“小朋友，记得昨天说的吗？对让动脚就动。来试一试，动脚……好，真好！”
手上的动作（一般是两人）：检查药品——把干燥剂，地塞米松，止吐药依次加入滴壶，控制滴速——咪唑安定0.02-0.04mg/kg，芬太尼1-2ug/kg入滴壶（清醒插管可以调整用药和量，我常加氟哌利多2.5mg）——打开氧气，不接触患者给氧（管路不接面罩）——放好注射器，涂抹利多卡因凝胶的气管导管和喉镜在手边——测血压，血氧饱和度，心电图，观察患者神志。如果清醒插管则口咽腔表麻，环甲膜穿刺气管内表麻，以上两个操作在给麻药后不超过3分钟内完成——清醒插管。
5）手术大夫入室，确认可以开始全麻（两人）——不用司可林则给1/10-1/4量的非去极化肌松药入壶——芬太尼2-4ug/kg入壶，控制滴速，嘱患者大口呼吸——30秒左右接丙泊酚TCI泵或利多卡因20mg+丙泊芬0.5-2.0mg/kg，加快输液（如：万汶500ml）——面罩通气，睫毛反射消失——全量肌松剂（如：阿曲库铵总量0.7mg/kg）——麻醉计时，测血压一次，辅助去氮给氧，按压环甲膜——（根据血压可以给予丙泊酚0.25-0.5mg/kg），测血压一次，计时后60-120s气管插管，（困难插管abc……）——接氧，气囊注气，手控呼吸，听诊呼吸确定导管位置，（可接PETCO2），开机控和吸入，固定导管——对操作和患者的情况进行综合评价。
6）可以进行深静脉穿刺，动脉置管测压，导尿，下胃管等操做。
熟练的模块化管理+灵活的运用有以下优点：
1）大家都同样熟练的操作便于相互配合，集合了集体的智慧，减少人为错误，不容易发生差错。
2）简单省时，易于控制。
3）发生意外方便大家参与处理。
4）合理用药，减少过度医疗。
这个问题在我工作的头两年很困惑。不是手术没结束病人体动，就是术毕长时不醒，醒了也烦躁等等。随着麻醉药品的逐渐增多，理论水平的不断提高，临床经验的慢慢丰富，我的这个问题才渐渐解决。总结如下，不当之处一定不少，欢迎指正。
1、熟悉每一种麻醉药品的理化特性，药代动力学特点，并做到合理用药。
举个简单的例子：阿曲库铵（atrcurium）合成双季铵酯型的苄异喹啉化合物（体内消除，通过非特异性酯酶水解和Hofmann消除自行降价，适用于肝肾功能不全病人。时效维持25～40min，持续静滴速度为5～10μg/kg/min）。
熟悉了该药的特性，在临床上我常这样使用：根据患者的体重诱导0.5～0.7mg/kg（极少因组胺释放而引起低血压和心动过速，支气管痉挛等），我给完该药即打开麻醉计时，一般90-120秒开始插管（几无体动呛咳）。手术时间超过1小时，我常在插管后十分钟内接泵，速率用一个简单的方法计算：50mg稀释成20ml，体重×0.24ml/小时泵入速度为10μg/kg/min（可自己根据患者情况自行调整）。很少有不能满足的肌松条件，术中平稳，对术中要求完全制动的患者尤为合适。除肾功能不全的病人外，腹膜关完或术毕前15分钟停药，术毕肌松即恢复，几乎没用过拮抗药。我用过罗库溴铵，维库溴铵，潘库溴铵等泵入给药都没有阿曲库铵可控性好。
有网友会问：长时间泵阿曲库铵会不会Hofmann水解消除自行降价？
阿曲库铵在碱性或生理pH和体温下进行Hofmann消除的，我在实践中证明一个小时的阿曲库铵生理盐水不会影响效价。
有一次熟人手术自己插管，肌松给过，下颌不松，通气不畅，插管后患者呛咳，纳闷，问助手，曰：生理盐水中忘加阿曲库铵了。肌松没给！怒问：为何不加？曰：Hofmann水解云云……你是不是也遇到过这种情况？
在熟悉麻醉药品的基础上灵活搭配长效短效，静脉吸入麻醉药物，做到可长可短，牢牢把握，术毕即醒。如：芬太尼和瑞芬太尼，异氟烷和丙泊芬的灵活搭配和适时转换。
2、如yhy403网友所说：不同麻醉方式方法的合理搭配；依靠麻醉监测如：基础生命监测，肌松，BIS，呼末麻醉气体检测等；维护好患者的生命体征，酸碱水电平衡，内分泌功能，体温等都至关重要。
3、在已经熟练麻醉的基础上实施模式化的麻醉管理。
如我科的全身麻醉诱导模式：
1）患者入室即精力充沛的问好：“您好！+患者姓名或阿姨等称谓。（记得我吧，昨天让您吃的药您吃了吗？）”同时帮忙过床。
2）先接血压袖带随即测第一个血压，然后接心电图，最后把血氧探头放在患者静脉针侧护士手边，护士打针后会把探头接好，并把线固定在手臂上和手臂一起包裹固定。纪录第一次数据。同时问患者：“昨夜休息的好吗？放松，测个血压……不冷吧？这里是层流净化手术室，温度是为您专门设定的。盖好被子，如果不舒服大声告诉我好吗？……”转移患者对打针的注意力。
3）再依次检查麻醉设备（诱导前至少两遍）。麻醉机（依次是氧气——是否漏气检查15秒——潮气量，频率，呼吸比等的设定——接模肺试机控通气——钠石灰）；插管用具（喉镜，气管导管，导芯，胶带，听诊器，特殊用具如：喷壶，弯钳，纤支镜等等）；吸引器；换能器等等。一般3分钟，这段是护士声情并茂的发挥时间，不要轻易打断她们。
4）真正开始上场了，主要是说。如：“大爷，一会把麻药给您打上您就睡着了（对，脸上放个罩就睡着了），手术中间一点都不知道，也不知道痛。手术一结束您就醒了，既舒适还安全。昨天没睡好，今天在这就好好睡。没准还会做个美梦（该句在全凭静脉或丙泊酚静脉麻醉时用）。手术完了会觉的憋尿，那是尿管刺激膀胱引起的，会有一些不舒服。来张开嘴，假牙都取了吗？张大说啊，好好。手术结束喉咙可能会有一些不舒服，那不要紧，配合我们一会就会好。”
不是自己亲自看的病人，一定再多问几句。“平时身体好吗？没有急慢性疾病吧？眼压高吗？最近吃的什麽药？控制还好吧？家住几楼呀？体重是多少？没有食物或药物过敏吧？……”
术中唤醒的再交流一次：“小朋友，记得昨天说的吗？对让动脚就动。来试一试，动脚……好，真好！”
手上的动作（一般是两人）：检查药品——把干燥剂，地塞米松，止吐药依次加入滴壶，控制滴速——咪唑安定0.02-0.04mg/kg，芬太尼1-2ug/kg入滴壶（清醒插管可以调整用药和量，我常加氟哌利多2.5mg）——打开氧气，不接触患者给氧（管路不接面罩）——放好注射器，涂抹利多卡因凝胶的气管导管和喉镜在手边——测血压，血氧饱和度，心电图，观察患者神志。如果清醒插管则口咽腔表麻，环甲膜穿刺气管内表麻，以上两个操作在给麻药后不超过3分钟内完成——清醒插管。
5）手术大夫入室，确认可以开始全麻（两人）——不用司可林则给1/10-1/4量的非去极化肌松药入壶——芬太尼2-4ug/kg入壶，控制滴速，嘱患者大口呼吸——30秒左右接丙泊酚TCI泵或利多卡因20mg+丙泊芬0.5-2.0mg/kg，加快输液（如：万汶500ml）——面罩通气，睫毛反射消失——全量肌松剂（如：阿曲库铵总量0.7mg/kg）——麻醉计时，测血压一次，辅助去氮给氧，按压环甲膜——（根据血压可以给予丙泊酚0.25-0.5mg/kg），测血压一次，计时后60-120s气管插管，（困难插管abc……）——接氧，气囊注气，手控呼吸，听诊呼吸确定导管位置，（可接PETCO2），开机控和吸入，固定导管——对操作和患者的情况进行综合评价。
6）可以进行深静脉穿刺，动脉置管测压，导尿，下胃管等操做。
熟练的模块化管理+灵活的运用有以下优点：
1）大家都同样熟练的操作便于相互配合，集合了集体的智慧，减少人为错误，不容易发生差错。
2）简单省时，易于控制。
3）发生意外方便大家参与处理。
4）合理用药，减少过度医疗。
作者: jzrqs 等
| 以下网友留言只代表网友个人观点，不代表网站观点 | |||
Copyright 2000-2025 DXY.CN All Rights Reserved