潘新良教授——保留喉功能的下咽癌的手术治疗（一）
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下咽后壁癌的手术治疗
下咽后壁癌约占下咽癌的5%～22%。由于临床症状出现较晚，多数患者就诊时，肿瘤已达晚期，手术治疗效果欠佳。
一、下咽后壁癌的生物学行为
下咽后壁癌临床上较为少见，多沿咽后壁向上、下迅速扩展并易向后浸润生长，晚期可扩展累及侧壁。肿瘤易向下累及食管，但较少侵入椎前肌，早期病变为红色，表面有时有散在白点。肿瘤发展增厚外凸，发生溃疡者，其边缘多增厚、突出，或呈菜花型。肿瘤常于黏膜下广泛扩散，向上侵入口咽及鼻咽，直接侵及颈椎和颅底者少见，向下侵入环后区。常有多发癌灶，可达17%。易转移至咽后淋巴结、颈内静脉周围淋巴结，10％的患者可发生双侧颈淋巴结转移。因下咽腔较宽敞，肿瘤发生早期对吞咽功能影响不大，及至出现较明显的吞咽困难时，往往提示食管已受累及，此时来就诊，肿瘤多已达晚期，因而预后较差。
二、肿瘤切除方法
根据肿瘤范围，目前通常采取以下几种手术入路切除肿瘤。
咽侧入路 咽侧入路视野暴露充分，操作空间较大，适用于大多数下咽后壁癌的切除。向上翻起皮瓣，自患侧胸骨舌骨肌外缘分离该肌深面，将其拉向对侧，暴露喉体。于甲状软骨后缘切开咽下缩肌，向前剥离暴露甲状软骨后半，切除甲状软骨板后半。切除患侧舌骨大角，通过手指触诊，避开肿瘤，于梨状窝外侧壁切开黏膜，进入咽腔，直视下纵行扩大咽侧切口，直至充分暴露肿瘤上下极。分离解剖咽后间隙，探查有无咽后淋巴结肿大。以手指伸入咽后间隙内钝性分离，将肿瘤深部与椎前筋膜分离，多数情况下肿瘤向深部不易浸润至椎前筋膜。再自肿瘤下极向上分离，注意探查食管入口有无累及。如肿瘤累及该侧梨状窝，可于肿瘤下极向上沿肿瘤深面紧贴环状软骨表面向上分离，如环状软骨受累，可将受累软骨切除，软骨内侧组织多可保留。再于甲状软骨板切开处分离声门旁间隙：如声门旁间隙饱满，紧贴甲状软骨内侧已有肿瘤累及，声带固定或活动受限较重，可于喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括声带、喉室、室带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除；如声门旁间隙受累较轻，声带活动正常或轻度受限，则可保留声带切除喉室、室带和声门旁间隙。于肿瘤上极横断咽后壁黏膜，使肿瘤上下极及患侧均充分游离，再切除肿瘤对侧，肿瘤对侧不易暴露，此时需先将肿瘤深部分离清楚，再行切除，以防损伤对侧的甲状腺和颈动脉。
咽前入路 咽前入路可经舌骨下进入咽腔，也可切除舌骨，自舌骨床进入咽腔，后者术野暴露较前者稍宽敞。该入路适用于下咽后壁位置较高的早期、局限的肿瘤。其主要操作方法为：切开舌骨体上、下肌肉，于舌骨体两侧剪断舌骨大角，移除舌骨体。自舌骨床横行切开咽壁进入会厌谷，暴露会厌舌面，以拉钩牵开咽口，向两侧适当扩大切口，暴露下咽后壁肿瘤，环形切除下咽后壁肿瘤，边切除肿瘤，边自椎前筋膜前分离肿瘤深部。因操作空间所限，术中出血较多时不易止血，可边切开黏膜，边进行缩小缝合，以减少出血并尽量减小下咽后壁创面。关闭咽前切口时可用3～5针7号丝线穿过甲状软骨板与舌根组织之间，拉紧打结，将喉体稍许上提，封闭甲状舌骨膜切口。该入路进入咽腔过程中不会遇到重要血管神经，损伤小，操作简单，因关闭咽腔的黏膜吻合口位置较高在舌骨平面，唾液不易存留于吻合口处，故术后极少发生刀口感染和咽瘘。但因该径路受限不适于行恶性肿瘤的较广泛切除，因此，对范围较大的肿瘤不宜应用该入路。
咽侧咽前联合入路 当肿瘤范围较广，累及口咽部、食管入口、对侧梨状窝及咽侧壁时采用咽侧入路操作仍较困难，可采用咽侧咽前联合入路。掀起皮瓣后，暴露胸骨舌骨肌，于该肌中部横断肌肉，向上翻起。先行咽侧入路暴露肿瘤范围，再沿会厌谷横行切开，将喉向前下翻起，向前拉起舌骨，这样可充分暴露口咽部及对侧梨状窝及咽侧壁。该入路既便于切除肿瘤又便于进行较为复杂的咽腔重建，可切除上至鼻咽部下至颈段食管的晚期肿瘤，并便于利用胃或结肠上徙等修复咽腔及食管。
三、咽喉功能重建方法
下咽修复方法 咽前入路切除肿瘤时，因肿瘤较局限，下咽后壁缺损较小，可不予处理待其自行愈合，为尽快恢复正常饮食，可将黏膜切缘周围稍加分离缩小缝合，尽量消除创面。临床实践表明，下咽后壁大部切除的患者以椎前筋膜作为咽后壁，不予修复，将残余咽壁黏膜直接与椎前筋膜缝合关闭咽腔，仍可取得了较好的效果 。此种方法为缩小咽后壁创面需分离残余咽后壁或侧壁黏膜，一般咽后壁黏膜与周围附着较紧，不易游离牵拉，咽侧壁黏膜活动度较大，便于延伸缝合。通常情况下可将咽腔黏膜纵行切缘横行缝合，可扩大咽腔，防止狭窄。游离残余咽壁黏膜时，对下端黏膜不要过度游离，否则，可使咽腔分泌物沿咽后间隙进入纵隔造成感染。如下咽后壁缺损较大或梨状窝、口咽或食管入口亦被切除，需对咽腔进行修复。咽腔的修复方法可根据缺损大小和残余组织瓣的情况来选择。缺损仅限于下咽后壁或向上延伸至口咽者可采用裂层皮片修复，裂层皮片周边与咽后壁黏膜切缘间断缝合，中间以丝线间距lcm与椎前筋膜缝合固定，并于皮片上剪若干小孔，以利引流，防止皮片漂浮，当合并有咽侧壁或梨状窝黏膜缺损时，下咽后壁仍采用裂层皮片修复，咽侧或梨状窝缺损采用胸大肌肌皮瓣修复。
当食管入口被切除1～2厘米时，仍可采用胸大肌肌皮瓣修复，此时需将食管入口黏膜转位缝合成斜面与胸大肌肌皮瓣吻合，以防止吻合口狭窄。当食管入口缺损位于胸廓入口以下时，可将全食管拔脱，采用胃上提、结肠上徙或游离空肠修复下咽及食管。因下咽后壁癌有多灶性生长的特点，全食管拔脱可将部分早期难以发现的癌灶切除，肿瘤切除安全性易得到保证。颈阔肌皮瓣和胸三角皮瓣因皮瓣较薄，柔韧性好，可单独用于修复下咽后壁及侧壁缺损，但前者修复面积较小，后者操作稍复杂，且此二者易出现咽瘘，近来已较少应用。如患者肺功能较差，不宜保留喉功能，或一般情况欠佳，不能采用胃肠等修复方法，可利用保留下来的正常喉气管组织来修复下咽。缺损范围通常包括一侧全部梨状窝、下咽后壁向下至食管入口以下约2厘米。采用喉气管瓣修复下咽时，需先将残余部分下咽后壁上部或口咽下部黏膜向下牵拉，对侧下咽侧壁黏膜向患侧牵拉固定缝合于椎前筋膜，将环后区黏膜与环状软骨板分离与对侧梨状窝部分黏膜一起，向上缝合固定于椎前筋膜。再于气管2～3环之间横断气管，行气管永久造口，分离切除大部分甲状软骨板和环状软骨，气管上断缘后移与食管断缘间断缝合。于会厌舌面切开黏膜，分离切除会厌软骨，缝合会厌舌面黏膜断缘，将喉上口黏膜断缘与下咽后壁区黏膜上切缘和舌根缝合，关闭下咽腔。喉气管瓣修复下咽缺损方法简单，损伤较小，但需牺牲喉功能，从而限制了该方法的应用。
喉功能重建方法 下咽后壁癌切除时许多情况下需涉及梨状窝切除，梨状窝外侧壁切除只需切除甲状软骨板后半即可，喉结构损伤较轻，而梨状窝内侧壁切除多需切除声门旁间隙、声带、喉室及室带等结构，累及喉较重者，需切除患侧半喉。如患侧喉声门上结构被切除，可将会厌患侧切缘以会厌根为中心向外下旋转牵拉与声带及甲状软骨缝合，以会厌成形喉外侧壁上部。如患侧全部甲状软骨、声带或部分声门下组织被切除，可将甲状软骨外膜、环后区黏膜向喉内翻转与患侧声门下切缘缝合。沿会厌软骨舌面自下而上锐性分离至接近会厌尖，将充分游离松解的会厌下拉与喉声门下切缘缝合，成形喉侧壁。如会厌边缘受累，可切除受累的部分会厌，只保留其健侧部分。于舌骨下缘横断患侧胸骨舌骨肌，以蒂在下方的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣经甲状软骨上缘向喉内翻转修复喉侧壁缺损，残余会厌与胸骨舌骨肌缝合覆盖喉口，再将胸骨舌骨肌与会厌谷和舌根黏膜缝合上提喉口。如患侧喉大部分切除，会厌亦切除过半，可将喉残余黏膜松解后缝合成发音管。
四、并发症防治
下咽后壁癌手术治疗中最易出见的并发症是咽瘘和吞咽困难。因下咽后壁癌切除中咽壁切开范围较广，咽壁营养血管网受到破坏，导致局部组织缺血或者淤血，最终出现局限性坏死导致咽瘘。下咽纵行切开口下端吻合口多较狭窄，唾液和返流的胃液易存留于此，故咽瘘多发生于下吻合口附近。此外，颈侧术野未能有效引流也是造成感染的一个重要原因。胸大肌肌皮瓣或胃与下咽残余黏膜吻合时，应将二者分别与周围组织固定缝合后再与下咽黏膜吻合，否则，胸大肌肌皮瓣的牵拉可使吻合口裂开。吞咽困难也是经常出现的并发症。咽食管相接处吻合口狭窄是造成吞咽困难较常见的原因。为此，咽食管黏膜吻合时应尽量扩大吻合面呈斜形，以减少因瘢痕增生导致的狭窄。食管黏膜不可分离过多，以防因缺血坏死导致吻合口闭锁或狭窄。此外，结肠上徙患者术后吞咽肌肉不协调，喉气管瓣代下咽手术后因喉气管瓣组织无吞咽机能，也可出现较为明显的吞咽困难。术中应尽量扩大吻合口，以期食物借重力作用顺利通过咽腔。如有吻合口狭窄出现，轻者可通过食管镜扩张得到改善，重者需再行手术整复。
下咽后壁癌约占下咽癌的5%～22%。由于临床症状出现较晚，多数患者就诊时，肿瘤已达晚期，手术治疗效果欠佳。
一、下咽后壁癌的生物学行为
下咽后壁癌临床上较为少见，多沿咽后壁向上、下迅速扩展并易向后浸润生长，晚期可扩展累及侧壁。肿瘤易向下累及食管，但较少侵入椎前肌，早期病变为红色，表面有时有散在白点。肿瘤发展增厚外凸，发生溃疡者，其边缘多增厚、突出，或呈菜花型。肿瘤常于黏膜下广泛扩散，向上侵入口咽及鼻咽，直接侵及颈椎和颅底者少见，向下侵入环后区。常有多发癌灶，可达17%。易转移至咽后淋巴结、颈内静脉周围淋巴结，10％的患者可发生双侧颈淋巴结转移。因下咽腔较宽敞，肿瘤发生早期对吞咽功能影响不大，及至出现较明显的吞咽困难时，往往提示食管已受累及，此时来就诊，肿瘤多已达晚期，因而预后较差。
二、肿瘤切除方法
根据肿瘤范围，目前通常采取以下几种手术入路切除肿瘤。
咽侧入路 咽侧入路视野暴露充分，操作空间较大，适用于大多数下咽后壁癌的切除。向上翻起皮瓣，自患侧胸骨舌骨肌外缘分离该肌深面，将其拉向对侧，暴露喉体。于甲状软骨后缘切开咽下缩肌，向前剥离暴露甲状软骨后半，切除甲状软骨板后半。切除患侧舌骨大角，通过手指触诊，避开肿瘤，于梨状窝外侧壁切开黏膜，进入咽腔，直视下纵行扩大咽侧切口，直至充分暴露肿瘤上下极。分离解剖咽后间隙，探查有无咽后淋巴结肿大。以手指伸入咽后间隙内钝性分离，将肿瘤深部与椎前筋膜分离，多数情况下肿瘤向深部不易浸润至椎前筋膜。再自肿瘤下极向上分离，注意探查食管入口有无累及。如肿瘤累及该侧梨状窝，可于肿瘤下极向上沿肿瘤深面紧贴环状软骨表面向上分离，如环状软骨受累，可将受累软骨切除，软骨内侧组织多可保留。再于甲状软骨板切开处分离声门旁间隙：如声门旁间隙饱满，紧贴甲状软骨内侧已有肿瘤累及，声带固定或活动受限较重，可于喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括声带、喉室、室带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除；如声门旁间隙受累较轻，声带活动正常或轻度受限，则可保留声带切除喉室、室带和声门旁间隙。于肿瘤上极横断咽后壁黏膜，使肿瘤上下极及患侧均充分游离，再切除肿瘤对侧，肿瘤对侧不易暴露，此时需先将肿瘤深部分离清楚，再行切除，以防损伤对侧的甲状腺和颈动脉。
咽前入路 咽前入路可经舌骨下进入咽腔，也可切除舌骨，自舌骨床进入咽腔，后者术野暴露较前者稍宽敞。该入路适用于下咽后壁位置较高的早期、局限的肿瘤。其主要操作方法为：切开舌骨体上、下肌肉，于舌骨体两侧剪断舌骨大角，移除舌骨体。自舌骨床横行切开咽壁进入会厌谷，暴露会厌舌面，以拉钩牵开咽口，向两侧适当扩大切口，暴露下咽后壁肿瘤，环形切除下咽后壁肿瘤，边切除肿瘤，边自椎前筋膜前分离肿瘤深部。因操作空间所限，术中出血较多时不易止血，可边切开黏膜，边进行缩小缝合，以减少出血并尽量减小下咽后壁创面。关闭咽前切口时可用3～5针7号丝线穿过甲状软骨板与舌根组织之间，拉紧打结，将喉体稍许上提，封闭甲状舌骨膜切口。该入路进入咽腔过程中不会遇到重要血管神经，损伤小，操作简单，因关闭咽腔的黏膜吻合口位置较高在舌骨平面，唾液不易存留于吻合口处，故术后极少发生刀口感染和咽瘘。但因该径路受限不适于行恶性肿瘤的较广泛切除，因此，对范围较大的肿瘤不宜应用该入路。
咽侧咽前联合入路 当肿瘤范围较广，累及口咽部、食管入口、对侧梨状窝及咽侧壁时采用咽侧入路操作仍较困难，可采用咽侧咽前联合入路。掀起皮瓣后，暴露胸骨舌骨肌，于该肌中部横断肌肉，向上翻起。先行咽侧入路暴露肿瘤范围，再沿会厌谷横行切开，将喉向前下翻起，向前拉起舌骨，这样可充分暴露口咽部及对侧梨状窝及咽侧壁。该入路既便于切除肿瘤又便于进行较为复杂的咽腔重建，可切除上至鼻咽部下至颈段食管的晚期肿瘤，并便于利用胃或结肠上徙等修复咽腔及食管。
三、咽喉功能重建方法
下咽修复方法 咽前入路切除肿瘤时，因肿瘤较局限，下咽后壁缺损较小，可不予处理待其自行愈合，为尽快恢复正常饮食，可将黏膜切缘周围稍加分离缩小缝合，尽量消除创面。临床实践表明，下咽后壁大部切除的患者以椎前筋膜作为咽后壁，不予修复，将残余咽壁黏膜直接与椎前筋膜缝合关闭咽腔，仍可取得了较好的效果 。此种方法为缩小咽后壁创面需分离残余咽后壁或侧壁黏膜，一般咽后壁黏膜与周围附着较紧，不易游离牵拉，咽侧壁黏膜活动度较大，便于延伸缝合。通常情况下可将咽腔黏膜纵行切缘横行缝合，可扩大咽腔，防止狭窄。游离残余咽壁黏膜时，对下端黏膜不要过度游离，否则，可使咽腔分泌物沿咽后间隙进入纵隔造成感染。如下咽后壁缺损较大或梨状窝、口咽或食管入口亦被切除，需对咽腔进行修复。咽腔的修复方法可根据缺损大小和残余组织瓣的情况来选择。缺损仅限于下咽后壁或向上延伸至口咽者可采用裂层皮片修复，裂层皮片周边与咽后壁黏膜切缘间断缝合，中间以丝线间距lcm与椎前筋膜缝合固定，并于皮片上剪若干小孔，以利引流，防止皮片漂浮，当合并有咽侧壁或梨状窝黏膜缺损时，下咽后壁仍采用裂层皮片修复，咽侧或梨状窝缺损采用胸大肌肌皮瓣修复。
当食管入口被切除1～2厘米时，仍可采用胸大肌肌皮瓣修复，此时需将食管入口黏膜转位缝合成斜面与胸大肌肌皮瓣吻合，以防止吻合口狭窄。当食管入口缺损位于胸廓入口以下时，可将全食管拔脱，采用胃上提、结肠上徙或游离空肠修复下咽及食管。因下咽后壁癌有多灶性生长的特点，全食管拔脱可将部分早期难以发现的癌灶切除，肿瘤切除安全性易得到保证。颈阔肌皮瓣和胸三角皮瓣因皮瓣较薄，柔韧性好，可单独用于修复下咽后壁及侧壁缺损，但前者修复面积较小，后者操作稍复杂，且此二者易出现咽瘘，近来已较少应用。如患者肺功能较差，不宜保留喉功能，或一般情况欠佳，不能采用胃肠等修复方法，可利用保留下来的正常喉气管组织来修复下咽。缺损范围通常包括一侧全部梨状窝、下咽后壁向下至食管入口以下约2厘米。采用喉气管瓣修复下咽时，需先将残余部分下咽后壁上部或口咽下部黏膜向下牵拉，对侧下咽侧壁黏膜向患侧牵拉固定缝合于椎前筋膜，将环后区黏膜与环状软骨板分离与对侧梨状窝部分黏膜一起，向上缝合固定于椎前筋膜。再于气管2～3环之间横断气管，行气管永久造口，分离切除大部分甲状软骨板和环状软骨，气管上断缘后移与食管断缘间断缝合。于会厌舌面切开黏膜，分离切除会厌软骨，缝合会厌舌面黏膜断缘，将喉上口黏膜断缘与下咽后壁区黏膜上切缘和舌根缝合，关闭下咽腔。喉气管瓣修复下咽缺损方法简单，损伤较小，但需牺牲喉功能，从而限制了该方法的应用。
喉功能重建方法 下咽后壁癌切除时许多情况下需涉及梨状窝切除，梨状窝外侧壁切除只需切除甲状软骨板后半即可，喉结构损伤较轻，而梨状窝内侧壁切除多需切除声门旁间隙、声带、喉室及室带等结构，累及喉较重者，需切除患侧半喉。如患侧喉声门上结构被切除，可将会厌患侧切缘以会厌根为中心向外下旋转牵拉与声带及甲状软骨缝合，以会厌成形喉外侧壁上部。如患侧全部甲状软骨、声带或部分声门下组织被切除，可将甲状软骨外膜、环后区黏膜向喉内翻转与患侧声门下切缘缝合。沿会厌软骨舌面自下而上锐性分离至接近会厌尖，将充分游离松解的会厌下拉与喉声门下切缘缝合，成形喉侧壁。如会厌边缘受累，可切除受累的部分会厌，只保留其健侧部分。于舌骨下缘横断患侧胸骨舌骨肌，以蒂在下方的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣经甲状软骨上缘向喉内翻转修复喉侧壁缺损，残余会厌与胸骨舌骨肌缝合覆盖喉口，再将胸骨舌骨肌与会厌谷和舌根黏膜缝合上提喉口。如患侧喉大部分切除，会厌亦切除过半，可将喉残余黏膜松解后缝合成发音管。
四、并发症防治
下咽后壁癌手术治疗中最易出见的并发症是咽瘘和吞咽困难。因下咽后壁癌切除中咽壁切开范围较广，咽壁营养血管网受到破坏，导致局部组织缺血或者淤血，最终出现局限性坏死导致咽瘘。下咽纵行切开口下端吻合口多较狭窄，唾液和返流的胃液易存留于此，故咽瘘多发生于下吻合口附近。此外，颈侧术野未能有效引流也是造成感染的一个重要原因。胸大肌肌皮瓣或胃与下咽残余黏膜吻合时，应将二者分别与周围组织固定缝合后再与下咽黏膜吻合，否则，胸大肌肌皮瓣的牵拉可使吻合口裂开。吞咽困难也是经常出现的并发症。咽食管相接处吻合口狭窄是造成吞咽困难较常见的原因。为此，咽食管黏膜吻合时应尽量扩大吻合面呈斜形，以减少因瘢痕增生导致的狭窄。食管黏膜不可分离过多，以防因缺血坏死导致吻合口闭锁或狭窄。此外，结肠上徙患者术后吞咽肌肉不协调，喉气管瓣代下咽手术后因喉气管瓣组织无吞咽机能，也可出现较为明显的吞咽困难。术中应尽量扩大吻合口，以期食物借重力作用顺利通过咽腔。如有吻合口狭窄出现，轻者可通过食管镜扩张得到改善，重者需再行手术整复。
作者: 潘新良
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