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唐福林教授（中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科）：风湿性疾病是累及关节、肌肉、骨骼及其周围组织，导致以关节为中心包括全身多系统损害的疾病。甲亢症的病因有自身免疫性改变的因素，很多疾病也存在这种因素，不能就此将这些疾病都归属于风湿免疫性疾病的范畴。甲亢患者伴发多系统疾病表现时，应注意是否与风湿性疾病合并存在。我们也经常发现一些患者在干燥综合征或系统性红斑狼疮发生之前3～5年可能就有甲状腺功能减低（简称甲减）或甲亢，或者是相反的情况。因此，我们要从病因学角度进行探讨，研究其发病机理，之后再作结论。

即使将Graves病甲亢归于风湿免疫性疾病的范畴，也不能长期使用糖皮质激素，应联合应用免疫抑制剂。这样既可以增加糖皮质激素的疗效、又可以减少其不良反应。Graves病甲亢是器官特异性疾病，主要累及甲状腺，当发现有多脏器损害时，应进行多种自身抗体的体检查，以明确是一种疾病累及了多种脏器，还是与其他自身免疫性疾病合并存在，然后再决定是否使用糖皮质激素治疗并联合应用免疫抑制剂。另外，药物也可以诱发自身免疫性反应（50余种药物可以诱发狼疮的发生），抗甲状腺药物即是其中的一种。关于糖皮质激素的使用原则：（1） 严格掌握适应证、使用剂量和时间；（2） 重视可能出现的不良反应；（3） 轻症患者应选用免疫抑制剂。总之，完全同意白耀教授的建议，应制定糖皮质激素治疗的适应证，并进行多中心、大样本的长期随访研究，不能将个例经验推而广之。

戴为信教授：刚才邱明才教授在报告中提到，患者出现粒细胞缺乏并伴有败血症时，其治疗中包括输血。目前认为在这种情况下不宜输血，因为此时用白细胞集落因子治疗的疗效非常明显，而且即使需要输血，白细胞在体内的有效作用时间只有12 h，为维持疗效需不断输血，况且所输的血不可能取自同一个人，这样就有可能产生各种抗体，带来不利的影响。

田慧教授（解放军总医院内分泌科）：Graves 病是一种器官特异性、而非系统性自身免疫性疾病，可以伴有其他多种自身抗体出现，但是否伴有相应的器官损害，目前有关这方面的研究尚不多。甲亢确实可以与其他自身免疫性疾病合并存在，但有关的流行病学和循证医学资料却很少，例如国内有关甲亢相关性眼病的流行病学资料也不多，希望内分泌学会将来能多做这方面的工作。

汪寅章教授的书面发言（解放军总医院内分泌科）：关于甲亢治疗的几点粗浅看法：（1） 无论是Graves病或桥本病伴甲亢，均属自身免疫性疾病，机体产生的自身抗体如TRAb等可刺激甲状腺细胞增殖和分泌过多激素。用糖皮质激素抑制抗体合成的效果十分有限，往往需要大剂量、长期治疗，此时糖皮质激素的不良反应会超过治疗作用，所以治疗甲亢不能依靠糖皮质激素；（2） 用糖皮质激素治疗免疫性疾病也是治表不治本，只是对免疫反应的暂时抑制，当撤除糖皮质激素后免疫性疾病复发是常见的现象。因此，许多免疫性疾病需要用糖皮质激素长期维持治疗，而这对甲亢治疗是不可取的；（3） 甲亢时许多患者白细胞偏低，这是免疫性疾病的共同特征，甲亢症治疗缓解后自然可上升，此与药物治疗时出现急性粒细胞缺乏症无关。急性粒细胞缺乏症的发生，主要由个体素质决定，这种个体可能存在对硫脲类药物敏感基因，只有具有这样素质的极少数患者在用药后才发生急性粒细胞缺乏，一般发生率为0.1%~0.4%。只要提高警惕，及时发现和治疗，在现有医疗条件下，完全可以恢复。为此，对每例用抗甲状腺药物治疗的患者事先应用糖皮质激素来预防粒细胞缺乏，不但没有必要，而且也没有证据证明糖皮质激素有预防粒细胞缺乏的效果。（4） 现有药物治疗甲亢的效果应该肯定，无论是他巴唑或丙基硫氧嘧啶，疗效确切、不良反应相对较小。任何药物都是一分为二，既有治疗作用，也会有一定的不良反应。不能因为在极个别患者身上出现了象急性粒细胞缺乏症那样严重的不良反应，而否定它对99%以上患者的治疗效果。当然，我们应该呼吁研制药物的公司，去研制和生产疗效好，不良反应更小的新一类抗甲状腺药物，让临床医生有更多的选择余地，以造福于患者；（5）对已知用他巴唑引起急性粒细胞缺乏症的患者，不宜再用丙基硫氧嘧啶来治疗（反过来也如此），应该改用其他方法治疗甲亢症，如¹³¹Ⅰ治疗。本人曾遇到过用他巴唑治疗引起象急性粒细胞缺乏症的患者，待血象恢复以后改用丙基硫氧嘧啶治疗，于数月后再次突然出现急性粒细胞缺乏，故不应该让患者再担风险。

郭晓惠教授（北京大学第一医院内分泌科）：临床工作中经常遇到上述类似情况，因此，对糖皮质激素能否用于Graves 病治疗前出现的粒细胞减少仍有疑问。同意白耀教授的建议，要以严格的循证医学结论作为指导，在缺乏证据的时候，甲亢的治疗应以传统方法为主。刚才唐福林教授指出甲亢治疗过程中抗甲状腺药物可以诱发自身免疫性反应的发生，我们曾发现1例患者在使用丙基硫氧嘧啶过程中出现小血管炎，再次证明了这一点。我院的进一步研究发现未经治疗的Graves 病患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）全部阴性，而用丙基硫氧嘧啶治疗后可以出现ANCA（＋），单纯使用他巴唑时仅为抗核抗体（＋），而ANCA（－），使用他巴唑后再用丙基硫氧嘧啶，ANCA（＋）发生率最高。

朱逞教授（首都医科大学附属北京儿童医院内分泌科）：现介绍我院的1例特殊甲亢患者。患儿，男，11岁，于8岁时出现甲亢症状，当地检查T3、T4均明显升高，按甲亢治疗后，丙基硫氧嘧啶的最大用量曾达450 mg/d， 治疗5个月（患儿对他巴唑过敏），但疗效一直不理想。有甲亢家族史。入我院前3个月反复皮疹伴发热，2个月来发生贫血（Hb 8.5 g/L）伴白细胞降低，6 d来出现肉眼血尿。根据患儿有甲状腺、肾脏、血液及皮肤等多系统损害、抗核抗体滴度逐渐上升达1：160、ANCA1：640、MPO抗体++，肾活检显示原发性血管炎改变、新月体形成、弥漫性肾小球硬化症，骨髓穿刺示骨髓造血活跃等，考虑该例甲亢症可能为全身性自身免疫性疾病的一部分，大量丙基硫氧嘧啶的应用导致或加重了小血管炎病变。治疗上逐渐减少丙基硫氧嘧啶用量，并联合应用丙种球蛋白及甲基强的松龙冲击治疗。甲状腺功能恢复正常后，丙基硫氧嘧啶渐减至25 mg，2次/d。病程中曾出现“肺出血”等险情，再次予以丙种球蛋白及甲基强的松龙冲击治疗后缓解，但患儿肾功能仍逐渐恶化。另1例近期住院的外地女孩，9岁，患甲亢症1年，近半年出现阵发性游走性肌疼痛，当地查dsDNA（+），于住院期间发现镜下血尿，后突发肉眼血尿伴尿痛、尿急，经抗感染治疗后好转。复查自身抗体及dsDNA皆为阴性。

儿童甲亢绝大多数属于Graves病，给予抗甲状腺药物治疗后多数可获得缓解和痊愈。邱明才教授的经验和上述病例提醒我们，在诊断和治疗甲亢时不能仅盯着甲状腺功能正常与否，还需注意有无其他脏器，系统的自身免疫性损害。及早发现并早期给予免疫抑制剂治疗是必要的。作为儿科医生，治疗的患者有年龄的限制，但当这些患者成年以后，是否会出现什么新的问题，还需进行追踪随访。

徐宝真教授（北京军区总医院内分泌科）：Graves 病的病因不明，临床表现多样化，目前的检查手段和治疗结果也不尽如人意。未经治疗的Graves 病患者不仅常常出现粒细胞减少、肝功能受损，部分还伴有糖代谢的异常，这种情况下使用糖皮质激素治疗是否可行？

邱明才教授：同意朱逞教授的意见。极个别的甲亢患者还可合并肾小球肾炎。若仅治疗甲亢，而不治疗肾炎，就会出现主次颠倒的结果，应吸取教训。我们有1例患者的情况可以回答糖代谢异常的问题。该患者患有甲亢并伴有高血糖，曾被误诊为糖尿病达3年之久，同时白细胞< 3.0´109/L，在使用糖皮质激素治疗后血糖逐渐下降、白细胞逐渐上升，在白细胞升至 6.0´109/L后加用他巴唑，病情得到了很好的控制。应当说明的是，甲亢伴高血糖的患者均有明显的高胰岛素血症，随着甲亢的好转，血糖和胰岛素水平均会逐渐下降。这些患者应在甲亢控制后重复OGTT，以确定是否有糖尿病。当然，这种病人十分罕见。

翟教授（北京积水潭医院内分泌科）：《反思》一文针对甲亢的治疗提出了新观点，但还需要进行系统的研究和观察。另外，应制定使用糖皮质激素的标准、适应证、剂量和时间。

刘彦君教授（解放军第三0六医院内分泌科）：在美国，Graves病最常见的治疗方法是¹³¹Ⅰ，并可以治愈甲亢，而糖皮质激素能否达到治愈的目的？目前国内对待¹³¹Ⅰ治疗Graves病的态度趋于传统和保守，有报道认为治疗效果不佳，可能与经验不足有关，应积极推荐该治疗方法。邱明才教授对此有何看法？

邱明才教授：甲亢的治疗不仅要考虑甲状腺本身，而且还要考虑其他器官或系统损害的治疗。对患者而言，某些情况下其他器官的损害可能比甲亢本身更重要。¹³¹Ⅰ疗法也称为内科手术疗法，99％的碘浓缩在甲状腺，可以有效地治疗甲亢，但远期观察甲减的发生率较高，需终生替代治疗。甲亢和甲减只是反映了甲状腺的功能状态。先用他巴唑治疗的缺点是易忽略对其他系统或器官损害的治疗。

李梅副教授（天津医科大学总医院内分泌科）：刚才很多教授都提到Graves病是一种器官特异性自身免疫疾病，事实上Graves病已累及甲状腺、眼和软组织，为何还要定义为一种器官特异性自身免疫疾病，界定器官特异性和系统性自身免疫疾病的标准是什么？其次，我们报告的病例是在抗甲状腺药物治疗过程中发生粒细胞缺乏，如何能避免这种情况的发生？居住在大城市的甲亢患者可以每1～2周作1次血常规，缺乏医疗条件的偏远地区如何用药？关于¹³¹Ⅰ治疗方法，欧洲并不主张采用，其原因是不利于环境保护和可能使突眼加重。根据我们的经验，在抗甲状腺药物治疗之前先应用糖皮质激素不仅有利于甲亢症状的控制，还可预防药物所致的严重不良反应。

刘剑锋教授（解放军第三0七医院核医学科）：我院已有5 000～6 000例甲亢患者的¹³¹Ⅰ疗经验，就此谈几点意见。（1） 抗甲状腺药物治疗后复发率高；（2） ¹³¹Ⅰ治疗对全身其他系统的影响较小，不良后果主要是发生甲减，甲减发生率较高的原因在于治疗后患者经常处于失访状态。事实上，美国¹³¹Ⅰ治疗的疗效很好，由于随访工作好，甲减发生率并不高；（3） 甲亢症合并的全身性症状和病变，若为高甲状腺激素的毒性作用所致，¹³¹Ⅰ治疗后可以改善；如为合并存在其他自身免疫性疾病，¹³¹Ⅰ治疗后则疗效不佳；（4）同意多位教授的建议，应就糖皮质激素使用的适应证、剂量和时间等制定相应的标准。

金世鑫教授（卫生部北京医院老年科）：《反思》一文的确给人启发，但不是指南。邱明才教授认为大多数甲亢患者在应用抗甲状腺药物之前，短暂使用糖皮质激素（2～4周），以预防抗甲状腺药物可能导致的粒细胞减少和肝功能损害。事实上，甲亢患者发生粒细胞减少有两方面的原因：其一、甲状腺毒症尤其是Graves 病可以引起造血系统抑制，更以白细胞明显；其二、抗甲状腺药物的确有造成粒细胞减少的不良反应。因此应用抗甲状腺药物前必须检查血白细胞，治疗过程中亦需要定期复查。同样，肝功能损害也有两方面的因素即高甲状腺激素的毒性作用和药物的不良反应。正是由于抗甲状腺药物的不良反应较多，北美地区甲亢的治疗以¹³¹Ⅰ为首选。如果粒细胞减少和肝功能损害是甲亢所致，则随着甲亢的治疗均可恢复，也没有使用糖皮质激素的必要。

另外，邱明才教授认为甲亢尤其是Graves 病属于自身免疫性疾病，因此应该使用糖皮质激素。一般认为自身免疫性甲状腺疾病包括Graves 病、桥本病和萎缩性甲状腺炎，通常情况下均不能应用糖皮质激素治疗。即使某些特殊情况下如重症甲亢或甲亢危象、 病程较短的严重突眼、胫前严重粘液性水肿和严重肝损害（无论是甲亢本身还是药物所致），也应慎重考虑、权衡利弊。何谓重症甲亢，国际上也没有明确的标准，也给实际操作带来困难。

曾正陪教授：《反思》一文对甲亢的诊断和治疗提出了新问题。通常情况下，任何一种内分泌疾病的诊断，首先是功能的诊断，其次才是病因；治疗也是如此，当病因不明时，首先是针对功能的治疗，而当病因明确时，就应针对病因治疗。邱明才教授认为Graves 病属于风湿免疫性疾病的范畴，并建议在应用抗甲状腺药物之前短暂使用糖皮质激素。由于Graves 病的病因目前尚不完全明确，糖皮质激素在其中的作用更是有待进一步的研究；此外，糖皮质激素用于甲亢的治疗，其目的是干预垂体－肾上腺轴功能、补充相对缺乏的皮质激素水平，还是有其他作用也不明确，应有循证医学的证据。

目前临床常用的甲亢治疗方法主要有药物、手术和¹³¹Ⅰ治疗3种。甲亢患者经过抗甲状腺药物治疗1.5～2年后，部分患者可以完全治愈，也有部分患者病情复发，这时应考虑给予¹³¹Ⅰ或药物治疗后给予手术治疗，但无论选择何种治疗方法都要严格掌握适应证。随着新的《医疗事故处理条例》的实施，所有的医疗程序都要按常规进行，这样有利于医务人员的自我保护。对非常规的新治疗方法，要经医院伦理委员会的批准和取得患者的知情同意，否则就有可能违反《条例》。

李光伟教授（卫生部北京中日友好医院内分泌科）：今天的研讨会很成功，大家讨论的主要内容有：（1） Graves 病是器官特异性还是全身多系统性疾病，所谓器官特异性疾病是指一种疾病，而不是特指疾病累及某一种或两种器官；（2） Graves病伴随存在的、多系统的自身免疫性损害是与其他自身免疫性疾病合并存在的结果，还是Graves 病本身在其他系统的表现；（3） 糖皮质激素用于Graves 病的治疗早在70年前就已提出，目前实际临床中也应用在如重症甲亢或甲亢危象、严重的浸润性突眼等治疗，但对能否用于轻症患者还有争议；（4） 建议在严格制定适应证和评价指标的前提下，由内分泌学会组织进行一项多中心、大样本、长期、随机对照临床研究，为临床治疗提供指导性意见。

（吕朝晖 曾正陪 整理）


编辑：西门吹血