颜永毅教授——血，何时可以止住！（二）
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鼻内镜下明胶海绵微型填塞的优点：
①出血较为严重的病人，填塞物留置期过短，血管闭合不好，易反复出血；留置期过长，易引起感染，加重鼻出血。我国医学自古即有阿胶止血的记载，现代经溶解、打泡、冷冻、干燥等过程制成的明胶海绵，柔软，无毒性，无异物刺激反应，长期留置不会引起炎症。而且，填入的明胶海绵在5～7d后开始液化，10～15天内逐步自行排出，局部压迫作用缓慢消失，不仅解决了填塞物留置期过短的问题，而且明胶海绵自行排除后，局部粘膜光滑，无糜烂和粘连，避免了填塞物清理时引起的再出血。
②明胶海绵浸湿后，会明显软化、变小，填入出血部位，再用吸引头吸干压紧后，再次出血时，不仅遇血膨胀，自动增加局部张力，更好地压迫止血，同时也会将形成的凝血块留置局部，发挥凝血作用。
③鼻内镜下发现的下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点，使用激光、微波治疗，操作困难，尤其是在出血状态下，常常无法使用。而且，激光、微波作为一种热损伤，粘膜反应重，恢复期相对较长。但明胶海绵不仅可以填入鼻腔的任意部位，而且器械简单，取用方便，操作灵活，尤其是在出血状态下更为适用。
④鼻内镜下针对确切出血点，使用明胶海绵仅做小范围填塞（故称为微型填塞），能够在一定程度上保持鼻腔通畅，术后反应轻，痛苦小，这一点对于伴有高血压、心脏病的病人尤为重要。
⑤在镜下发现确切出血点，正确实施微型填塞后，不仅止血迅速，而且效果肯定，观察5天不再出血者，便可痊愈出院。
作者观点：
① 前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，在没有明确出血部位之前，应该统称为：鼻腔深部出血。而不应该再称之为：后鼻孔出血。
② 所有鼻腔深部出血，在有条件的情况下，应该首选鼻内镜检查，以明确出血部位。而不应该再盲目的实施前鼻孔填塞。
③ 镜下针对确切出血点实施的局部微型填塞，应该逐步成为鼻腔深部出血的首选治疗方法。至于用什么样的填塞材料更好，现在笔者认为是明胶海绵，但不代表笔者永远都这样认为，也不代表笔者的认识就是最正确的。
鼻内镜下明胶海绵微型填塞的适应症选择
①前鼻镜下未能窥及出血点的自发性或外伤性鼻腔深部出血，出血呈连续的滴状或线状，甚至更为严重的情况。
②一般情况良好，无危机生命的情况存在。
③无血液病及肝、肾功能异常。
鼻腔深部出血的鼻内镜检查
1.非出血状态下出血点的寻找：
麻醉棉片充分收敛麻醉后，用吸引头清理鼻腔时，注意积血部位，大致判断出血来源，鼻内镜检查时首先仔细检查此处。
如果鼻腔清洁，未见可疑出血部位，鼻内镜下依次仔细检查接近鼻顶处的鼻中隔前部和中部，必要时应将中鼻甲推向外侧，仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔部分。
而后仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段。检查时应将中鼻甲作轻微骨折内移，扩大中鼻道。
最后检查下鼻道内，如鼻内镜进入下鼻道困难，可同样做轻微下鼻甲骨折内移。
如仍不能发现确切出血点，可清除鼻腔内全部填塞物，继续留院密切观察，待出血状态时，重复鼻内镜检查。
2.出血状态下出血点的寻找：
①非填塞情况下，凶猛出血的病人：
首先在前鼻镜下直接用麻醉棉片迅速止血。
如非凶猛出血，可在前鼻镜下用吸引头清理鼻腔内出血，并大致判断出血来源。然后，如上迅速止血。
②填塞情况下，处于出血状态的病人：
用麻醉棉片，逐步替代原有填塞物。
数分钟后，试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片，至发现出血为止，此时出血部位可仅保留1~2块棉片，出血点已非常明确。
经上述处理，出血停止者，则依据非出血状态下出血点寻找的原则处理。
鼻内镜下明胶海绵微型填塞
鼻内镜下发现确切出血点后，将0.5cm×2.0cm×5.0cm明胶海绵6~8块浸以庆大霉素，使其软化、变小。
将软化后的明胶海绵叠瓦状依次填塞于出血部位，然后用吸引头将其吸干、压紧。
一方面，切忌不要直接用干的明胶海绵实施填塞，另一方面，切忌不要填得太松，而是一定要吸干、压紧。
对于收敛麻醉后仍处于出血状态的病人，由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，并迅速用明胶海绵同上微型填塞。
依据这一操作原则，可以避免因鼻腔大量出血，内镜被污染情况的发生。
血，何时可以止住？
如果，不进行内镜检查，就不可能看到鼻腔深部的确切出血点，只是一而再，再而三的进行前鼻孔填塞，后鼻孔填塞，无论操作如何迅速，如何熟练，血，何时可以止住，始终都将是个谜。
如果，实施了内镜检查，内镜下操作不熟练，不仔细，不全面，没有找到鼻腔深部的确切出血点，血，何时可以止住，依然始终还是个谜。
如果，内镜下找到了确切出血点，出血点却没有得到有效处理，血，何时可以止住，依然难以定论。
如果，只有少数人做内镜检查，少数人找到了确切出血点，少数人对出血点给予了恰当处理，血，何时可以止住，仍然是一个需要不断深入探讨的问题。
这个病如此多见，太过平常，司空见惯，见怪不怪。"能人"不屑一顾，写篇论文，尚勉强为之，搞点科研，无异于痴人说梦。"庸人"一筹莫展，想写论文，亦步亦趋，无从下手，人云亦云，了无新意。
然而，就是这平常的不能再平常的病，平凡的不能再平凡的事，总应该有人来脚踏实地的做，问题始终还是问题，终究还是要解决。
血，何时可以止住！终有一天，笔者坚信，所有的鼻科医生都能够和笔者一样，会获得一个确切的答案。
编辑：西门吹血
①出血较为严重的病人，填塞物留置期过短，血管闭合不好，易反复出血；留置期过长，易引起感染，加重鼻出血。我国医学自古即有阿胶止血的记载，现代经溶解、打泡、冷冻、干燥等过程制成的明胶海绵，柔软，无毒性，无异物刺激反应，长期留置不会引起炎症。而且，填入的明胶海绵在5～7d后开始液化，10～15天内逐步自行排出，局部压迫作用缓慢消失，不仅解决了填塞物留置期过短的问题，而且明胶海绵自行排除后，局部粘膜光滑，无糜烂和粘连，避免了填塞物清理时引起的再出血。
②明胶海绵浸湿后，会明显软化、变小，填入出血部位，再用吸引头吸干压紧后，再次出血时，不仅遇血膨胀，自动增加局部张力，更好地压迫止血，同时也会将形成的凝血块留置局部，发挥凝血作用。
③鼻内镜下发现的下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点，使用激光、微波治疗，操作困难，尤其是在出血状态下，常常无法使用。而且，激光、微波作为一种热损伤，粘膜反应重，恢复期相对较长。但明胶海绵不仅可以填入鼻腔的任意部位，而且器械简单，取用方便，操作灵活，尤其是在出血状态下更为适用。
④鼻内镜下针对确切出血点，使用明胶海绵仅做小范围填塞（故称为微型填塞），能够在一定程度上保持鼻腔通畅，术后反应轻，痛苦小，这一点对于伴有高血压、心脏病的病人尤为重要。
⑤在镜下发现确切出血点，正确实施微型填塞后，不仅止血迅速，而且效果肯定，观察5天不再出血者，便可痊愈出院。
作者观点：
① 前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，在没有明确出血部位之前，应该统称为：鼻腔深部出血。而不应该再称之为：后鼻孔出血。
② 所有鼻腔深部出血，在有条件的情况下，应该首选鼻内镜检查，以明确出血部位。而不应该再盲目的实施前鼻孔填塞。
③ 镜下针对确切出血点实施的局部微型填塞，应该逐步成为鼻腔深部出血的首选治疗方法。至于用什么样的填塞材料更好，现在笔者认为是明胶海绵，但不代表笔者永远都这样认为，也不代表笔者的认识就是最正确的。
鼻内镜下明胶海绵微型填塞的适应症选择
①前鼻镜下未能窥及出血点的自发性或外伤性鼻腔深部出血，出血呈连续的滴状或线状，甚至更为严重的情况。
②一般情况良好，无危机生命的情况存在。
③无血液病及肝、肾功能异常。
鼻腔深部出血的鼻内镜检查
1.非出血状态下出血点的寻找：
麻醉棉片充分收敛麻醉后，用吸引头清理鼻腔时，注意积血部位，大致判断出血来源，鼻内镜检查时首先仔细检查此处。
如果鼻腔清洁，未见可疑出血部位，鼻内镜下依次仔细检查接近鼻顶处的鼻中隔前部和中部，必要时应将中鼻甲推向外侧，仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔部分。
而后仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段。检查时应将中鼻甲作轻微骨折内移，扩大中鼻道。
最后检查下鼻道内，如鼻内镜进入下鼻道困难，可同样做轻微下鼻甲骨折内移。
如仍不能发现确切出血点，可清除鼻腔内全部填塞物，继续留院密切观察，待出血状态时，重复鼻内镜检查。
2.出血状态下出血点的寻找：
①非填塞情况下，凶猛出血的病人：
首先在前鼻镜下直接用麻醉棉片迅速止血。
如非凶猛出血，可在前鼻镜下用吸引头清理鼻腔内出血，并大致判断出血来源。然后，如上迅速止血。
②填塞情况下，处于出血状态的病人：
用麻醉棉片，逐步替代原有填塞物。
数分钟后，试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片，至发现出血为止，此时出血部位可仅保留1~2块棉片，出血点已非常明确。
经上述处理，出血停止者，则依据非出血状态下出血点寻找的原则处理。
鼻内镜下明胶海绵微型填塞
鼻内镜下发现确切出血点后，将0.5cm×2.0cm×5.0cm明胶海绵6~8块浸以庆大霉素，使其软化、变小。
将软化后的明胶海绵叠瓦状依次填塞于出血部位，然后用吸引头将其吸干、压紧。
一方面，切忌不要直接用干的明胶海绵实施填塞，另一方面，切忌不要填得太松，而是一定要吸干、压紧。
对于收敛麻醉后仍处于出血状态的病人，由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，并迅速用明胶海绵同上微型填塞。
依据这一操作原则，可以避免因鼻腔大量出血，内镜被污染情况的发生。
血，何时可以止住？
如果，不进行内镜检查，就不可能看到鼻腔深部的确切出血点，只是一而再，再而三的进行前鼻孔填塞，后鼻孔填塞，无论操作如何迅速，如何熟练，血，何时可以止住，始终都将是个谜。
如果，实施了内镜检查，内镜下操作不熟练，不仔细，不全面，没有找到鼻腔深部的确切出血点，血，何时可以止住，依然始终还是个谜。
如果，内镜下找到了确切出血点，出血点却没有得到有效处理，血，何时可以止住，依然难以定论。
如果，只有少数人做内镜检查，少数人找到了确切出血点，少数人对出血点给予了恰当处理，血，何时可以止住，仍然是一个需要不断深入探讨的问题。
这个病如此多见，太过平常，司空见惯，见怪不怪。"能人"不屑一顾，写篇论文，尚勉强为之，搞点科研，无异于痴人说梦。"庸人"一筹莫展，想写论文，亦步亦趋，无从下手，人云亦云，了无新意。
然而，就是这平常的不能再平常的病，平凡的不能再平凡的事，总应该有人来脚踏实地的做，问题始终还是问题，终究还是要解决。
血，何时可以止住！终有一天，笔者坚信，所有的鼻科医生都能够和笔者一样，会获得一个确切的答案。
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