一份十分八卦的心电图【2007年4月心电擂台】
转载请注明来自丁香园
网友[浅浅阳光]：
【有关解答】
1、初步印象
本来哪个星期天CCU下午没病人，关门，医生和护士可以休息半天。正要走时，一个进修医生收治了一位室上速的病人，这是外院的诊断，我一看心电图，第一印象考虑室速。主要理由是这个人宽QRS波心动过速发作时心电图既不是右束支传导阻滞又不是左束支传导阻滞，根据我们上月学习的内容，这是诊断室速一个有用的指标。
这个病人很年轻，床旁初步印象是病人血压不稳，已经降到正常下线，病人烦躁，诉胸痛，种种表现提示患者的心律失常不趋向于良性。患者有明显的症状，可能与以下因素有关：
心律失常本身导致的；
患者心律失常院外治疗无效，长时间未得到控制，已影响心功能。
因此，对这个患者的治疗应该是积极的。
2、房室分离
由于患者入院时心电图是六导联急诊心电图，一些QRS波电压被压缩成1/2，为此，患者入院后，我纪录了标准一倍电压的心电图，见上图。
这个图很多导联的ST-T部分有顿挫，是不是房室分离或者是心室除极或复极波的一部分，一倍电压难以给我们一个明确的答复，为此，我纪录了二倍电压的心电图。
我们可见V6导联明显的房室分离。
3、处理
这名患者入院后静推可达龙后继可达龙静滴，治疗约半小时后，心室率略微下降，患者烦躁不安加重，诉口渴，胸痛加重，四肢皮温冷。
这时我犯了一个错误，尝试给患者静推利多卡因，推后我查阅患者院外病历，才发现患者院外已经给予了利多卡因治疗，效果不佳，患者院外用药有心律平、西地兰、ATP，但未用过可达龙。
其实上，患者给予可达龙的确有效，比如心室率下降，但患者临床症状加重，已有休克的一些前期表现，所以及时控制快速心律失常应该是很重要的，如果不及时纠正，休克、心力衰竭等会迅速出现。
这种病人可达龙的剂量应大，快速静滴，但快速静滴担负一些风险，例如快速心律失常转复后出现极为严重的缓慢心律失常。
其实，这个患者我们开始已经准备了电复律，就在这时患者室速突然终止，出现了如下节律：
4、不应该的处理
这位患者出现缓慢心律失常后，其实头晕、心悸等症状并无明显加重，而且心率并不是进行性下降，而是缓慢增加，由于当时心里还是有些畏惧，主要是患者年轻，出了意外不好交代，因此给予了阿托品注射，但是心率并无明显改善，遂给予异丙基肾上腺素静滴，心率很快再次上升到150次/分，出现了另一种心律失常，如下图：
一个进修医生认为是窦性心动过速，其实是正确的，就是窦性心动过速，这时我考虑了两点：窦性心动过速或出现另一种室速，真实答案就是一个窦性心动过速，未给予任何处理。减慢异丙基肾上腺素滴速后，患者心率逐渐减慢，可见窦性P波。
应该说给予患者几分钟观察，窦性心律会逐渐出现，可能不需要异丙基肾上腺素。
5、最后诊断
其实患者入院时宽QRS波心动过速电轴左偏，V1导联呈右束支传导阻滞，可以想到左后分支来源的特发性室速。
这个患者入院时查体心界扩大，考虑合并有扩张型心肌病。
转复后心电图可见巨大Q波，超声心动图提示扩张型心肌病，心肌纤维化，见图。
这个病例汇报完毕。
【有关解答】
1、初步印象
本来哪个星期天CCU下午没病人，关门，医生和护士可以休息半天。正要走时，一个进修医生收治了一位室上速的病人，这是外院的诊断，我一看心电图，第一印象考虑室速。主要理由是这个人宽QRS波心动过速发作时心电图既不是右束支传导阻滞又不是左束支传导阻滞，根据我们上月学习的内容，这是诊断室速一个有用的指标。
这个病人很年轻，床旁初步印象是病人血压不稳，已经降到正常下线，病人烦躁，诉胸痛，种种表现提示患者的心律失常不趋向于良性。患者有明显的症状，可能与以下因素有关：
心律失常本身导致的；
患者心律失常院外治疗无效，长时间未得到控制，已影响心功能。
因此，对这个患者的治疗应该是积极的。
2、房室分离
由于患者入院时心电图是六导联急诊心电图，一些QRS波电压被压缩成1/2，为此，患者入院后，我纪录了标准一倍电压的心电图，见上图。
这个图很多导联的ST-T部分有顿挫，是不是房室分离或者是心室除极或复极波的一部分，一倍电压难以给我们一个明确的答复，为此，我纪录了二倍电压的心电图。
我们可见V6导联明显的房室分离。
3、处理
这名患者入院后静推可达龙后继可达龙静滴，治疗约半小时后，心室率略微下降，患者烦躁不安加重，诉口渴，胸痛加重，四肢皮温冷。
这时我犯了一个错误，尝试给患者静推利多卡因，推后我查阅患者院外病历，才发现患者院外已经给予了利多卡因治疗，效果不佳，患者院外用药有心律平、西地兰、ATP，但未用过可达龙。
其实上，患者给予可达龙的确有效，比如心室率下降，但患者临床症状加重，已有休克的一些前期表现，所以及时控制快速心律失常应该是很重要的，如果不及时纠正，休克、心力衰竭等会迅速出现。
这种病人可达龙的剂量应大，快速静滴，但快速静滴担负一些风险，例如快速心律失常转复后出现极为严重的缓慢心律失常。
其实，这个患者我们开始已经准备了电复律，就在这时患者室速突然终止，出现了如下节律：
4、不应该的处理
这位患者出现缓慢心律失常后，其实头晕、心悸等症状并无明显加重，而且心率并不是进行性下降，而是缓慢增加，由于当时心里还是有些畏惧，主要是患者年轻，出了意外不好交代，因此给予了阿托品注射，但是心率并无明显改善，遂给予异丙基肾上腺素静滴，心率很快再次上升到150次/分，出现了另一种心律失常，如下图：
一个进修医生认为是窦性心动过速，其实是正确的，就是窦性心动过速，这时我考虑了两点：窦性心动过速或出现另一种室速，真实答案就是一个窦性心动过速，未给予任何处理。减慢异丙基肾上腺素滴速后，患者心率逐渐减慢，可见窦性P波。
应该说给予患者几分钟观察，窦性心律会逐渐出现，可能不需要异丙基肾上腺素。
5、最后诊断
其实患者入院时宽QRS波心动过速电轴左偏，V1导联呈右束支传导阻滞，可以想到左后分支来源的特发性室速。
这个患者入院时查体心界扩大，考虑合并有扩张型心肌病。
转复后心电图可见巨大Q波，超声心动图提示扩张型心肌病，心肌纤维化，见图。
这个病例汇报完毕。
作者: 丁香园集体创作
| 以下网友留言只代表网友个人观点，不代表网站观点 | |||
Copyright 2000-2025 DXY.CN All Rights Reserved