功能区手术术中唤醒
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丁香园网友对功能区手术术中唤醒的麻醉及注意事项进行讨论，大家一致认为对于颅脑外科术中需要唤醒的，应避免颅压升高、防止缺氧、CO2蓄积等，其中有网友认为外科技术的提高，对麻醉提出新的挑战，对术中唤醒等要求应越来越少，而对术中管理和生理功能的控制要求更高，也有网友介绍了柏林的考察体会。
网友[pokoL]：
颞叶胶质瘤，功能区手术需术中唤醒并要求病人配合说话。
1、唤醒后病人不配合，体动→脑压↑。
2、唤醒后CO2开始蓄积→脑压↑。
选择喉罩，考虑到插管的话，要求病人说话，术中拔管刺激大。脑压突升，发生危险。
但是最近的一例手术开始喉罩位置就不是很理想，异丙酚TCI+瑞芬TCI诱导维持，侧卧位。术中几度出现Difficult Mask Ventilation，最严重的是到后面干脆是喉罩不能通气，（肌松一直没用的原因？）直接拔出术中插管完成手术。
网友[rbc_liu]：
1、选择合适病例，年龄14～50，能合作，好沟通，无重大疾病。
2、术前访视很重要，强调术中唤醒的意义、手术麻醉过程及配合要点。
3、麻醉方法：异丙酚+瑞芬+喉罩。
4、头钉及头皮切口要有良好的局麻。
5、体位要舒适，注意保温。
6、术中合理用药：脱水剂、降压药、止惊药。
网友[cqjian211]：
最近连续做了10余例该种手术，对于此类麻醉有那么一点心得：
1、术前的访视很重要，一定要与患者进行沟通，讲明术中进行唤醒的重要性，最主要要讲清楚术中怎样配合，如根据手的握力判定疼痛的程度等。
2、要与手术医生进行沟通，一般功能区手术术中唤醒有2种方式，一种不需要说话，只需要听懂与配合，这种患者可以插管，另一种需要语言配合，则不能插管，可以使用喉罩，最好使用第二代或第三代喉罩，通气不好时可以进行插管。
3、头皮部位的局麻是术中唤醒的关键之一，良好的局麻后唤醒患者不会感到疼痛，可以使用0.2％罗哌卡因或布比卡因。
4、一般患者麻醉过程中不需使用肌松剂，如果开颅时间过长也可使用，但最好在颅骨打开后逐渐诱导出自主呼吸。
5、手术中切记快速唤醒，最好做到唤之能醒，不刺激时较安静的状态，这种状态除了局麻要做好外，propofol和remifentainyl的掌控很重要，最好先逐渐减小前者，再逐渐减小后者。
6、在自主呼吸情况下，一般均有PETCO2的升高，其引起的颅内压过高一般需要降低平均动脉压和颈静脉压来抵消，适当的时候可以采用10～15度的头高脚低位，此间使用小剂量的降压药是必要的，propofol降压有时会影响唤醒的质量。
网友[rbc_liu]：
1、麻醉诱导不用肌松药。
2、通气方式用SIMV。
3、保持血压正常水平，血压高可用压宁定。
4、摆体位前喉罩要调整好并妥善固定，术中唤醒喉罩可拔出。
5、术中也不用肌松药。
6、慢慢摸索自有经验，千万注意安全。
网友[scope]：
清醒开颅的之绝就是在不建立人工气道的情况下保证良好的麻醉深度和通气循环的稳定。在要求苏醒的时候需要患者完全清醒，有良好的指令动作，必要时检查语言中枢的功能。
从麻醉状态到苏醒一般需要10～20分钟，既然作为一个功能区域的保护性手术，神经外科医生这点耐心和风度应该具备。
此类手术应该保证苏醒的绝对平稳。气管插管和放置喉罩在患者苏醒过程中势必造成屏气呛咳，对开颅手术是极端危险的。
网友[medstu]：
有幸观摩一例颞叶肿瘤术中唤醒：使用异丙酚诱导维持，没有建立人工气道，面罩封闭吸氧，胶布固定，呼气末二氧化碳监测。患者是老年女性，停止异丙酚，唤醒过程比较长（20多分钟），考虑还是和代谢缓慢相关。病人的配合也不错。但是：
1、重新诱导过后患者有点舌根后坠，间隔提下颌就好了。
2、要掌握好患者不动和呼吸抑制之间的协调性，控制好异丙酚的用量。
有趣的是患者是老外，术中交流用语都是术前给患者培训过的，交流起来也有一定的难度，如果除去语言障碍效果可能会更好。
网友[night_hermit]：
我们医院的经验是这样的，
首先，无论是这种手术还是脊柱侧凸的手术，术中都不太使用异丙酚来维持，主要是因为异丙酚的使用对于自主呼吸的恢复有所影响，PETCO2的升高是非常常见的。我们医院使用七氟醚术中维持，苏醒很快。
第二，诱导时肌松药一般选择爱可松，此后不再追加就可以了。
第三，瑞芬太尼的应用。头皮充分镇痛是必要的，另外，瑞芬太尼的使用给术中维持和唤醒创造条件。一般来说术中靶控输注时血浆靶浓度如果维持在3ng/ml以上，不必加用肌松药也可以镇住自主呼吸。而在唤醒过程中，3ml/h的持续泵入量可以做到不影响意识和呼吸。
第四，比较支持喉罩的使用，拔管刺激太大，面罩提心吊胆，喉罩的效果还是可以的。
第五，采取一定的头高脚低位可以帮助降低颅压，但是一定要谨防气栓！
网友[soflyover]：
曾经在一篇文献中摘录的：
脊柱侧弯矫形手术的麻醉存在一些危险因素：肺功能的改变-限制性通气功能障碍、V/Q失调导致肺动脉高压；心功能改变-右室肥大（注意：术中补液速度）。
术中唤醒：
1、吸入麻醉：唤醒前1小时停用中时效肌松药，30分钟内停用芬太尼（尽量使唤醒前芬太尼的总量≤5ug/kg），30～45分钟前停止吸入异氟醚，笑气吸至唤醒前5分钟。
2、静脉麻醉：Propofol 9～15mg/kg/h+50%笑气，唤醒前2分钟停用Propofol，其他同吸入麻醉。3、浅全麻复合硬膜外麻醉便于术中唤醒，但需注意阻滞感觉的同时保留运动功能。
网友[麻醉陈勇]：
唤醒麻醉本身的技术的危险性可能比功能区损伤的几率大得多，如果这样，这种麻醉的方法我们要进行利弊评估。
麻醉发展的同时，外科手术也在发展。
现在脑外科手术范围的扩大，但他们的手术和检测手段也有很大的进步。就手术本身而言，影像学的发展、显微技术的应用、双极电切或超声技术、导航技术以及各种功能诱发电位的应用，手术中损伤功能区的几率越来越少。
以前做脊髓侧弯手术，要麻醉医师术中唤醒，现在外科医师用体感诱发电位监测，麻醉过程不要唤醒，麻醉平稳、安全。
以前做听神经瘤，外科医师要求我们保留自主呼吸，观察脑干是否损伤。现在显微技术的应用，外科医师反而要求病人绝对不能体动影响手术操作。
有了各种功能诱发电位的监测，手术中可以及时发现手术医师操作时有可能损伤功能区的先兆。提醒停止该区域的操作。
我觉得外科技术的提高，对麻醉提出新的挑战，对麻醉中唤醒麻醉要求应该是越来越少。而对麻醉中的管理和生理功能的控制要求更高，麻醉要平稳，显微技术的应用还要偏低的血压和绝对的不能体动，内环境要稳定。
个人看法，本人亚临床专业不是神经外科麻醉，体会不深。
网友[huangwei98]：
关于术中唤醒，目前我在柏林这边观摩了几例，觉得他们还是有点新东西的，介绍给大家。我对麻醉的认知还是比较浅薄，有不对的地方还望谅解。
几例手术都是Parkinson综合征的立体定向手术，手术过程繁琐，除了手术本身，“插管””（这里打引号，后面要详细说明）后带着立体定向环，自主呼吸外接氧气，离开手术室到CT室拍照，回来后就等着手术医生计算定位，大概2～3小时后手术真正开始，术中还有极复杂的脑电监测，有脑电图室的医生完成，做脑电图的时候要求肢体运动配合，简单的语言配合，如说“啊”等。如果是单侧手术，手术时间大概8～10个小时，双侧的一般都要到午夜。不过这与术者有很大关系，这里就一个医生做这个，是有点慢。
大体过程是：
1、诱导用remifentanyl，propofol泵根据麻醉医生的习惯，不用肌松剂，因为要求清醒插管。
2、气管插管为清醒状态下的经鼻插管（之前有用局麻棉条），手法缓慢而轻柔，插管不过声门，而是在声门前！插管的位置要求确实有点绝，插管全程要求保留自主呼吸，并持续监测呼出气CO2。插管的具体位置就是根据有无呼出气CO2及其幅度来判断。
3、插管完成后固定，打开Propofol泵，然后手术医生固定立体定向环（局麻由手术医生自己完成）。随后remifentanyl和propofol维持静脉泵入，保持自主呼吸的情况下，吸入外接氧气，由麻醉医生护送至CT检查（目前有点记不清楚，是否也到MRT，但是金属的立体定向环肯定是不行的）。
4、之后的步骤如上所述，手术全程只用propofol和remifentanyl，不用吸入麻醉剂和肌松剂。
我想对于此类手术，柏林这里“经鼻不过声门插管”还是有点新意的，因为保留了患者术中交谈的能力，手术的困难在于：
1、不过声门的插管，其位置的控制对麻醉医生的经验要求还是比较高，
2、此类麻醉最麻烦的就是多数病人存在部分通气不足，都会有CO2的潴留，因此呼出气CO2往往比较高（通常多为45～65mmHg），血气监测有低氧血症和高碳酸血症，因此需要随时调整瑞芬和propofol的泵入速度。CO2高了，适度下调泵速，让病人适度清醒，增加通气量。但如何既保持通气量，又适度控制清醒程度，避免过度的不适和体动，这种平衡对麻醉科医师的要求很高。一般呼出气CO2保持在65mmHg以下时，我看他们都不怎么调整。
3、通常术者操作过程中propofol和瑞芬太尼用量大些，诱发电位检测时，用量小些，以使病人配合检查。
4、另一个问题是这种浅麻醉的维持，患者的气道分泌物确实很多，这里好像任何手术都没有术前用阿托品的习惯。这也造成CO2的潴留，因此术中需要间断吸痰。注意这里不是气管内吸痰，而是口腔内吸痰，有时还要求病人轻咳。
5、我问过老师，对于手术过程中部分最终无法控制的体动以及不适的患者怎么办？他说如果实在没有其他办法，也只好加深麻醉，气管插管过声门，按照常规手术处理。不过我到现在也没看到此类情况发生。
编辑：西门吹血
网友[pokoL]：
颞叶胶质瘤，功能区手术需术中唤醒并要求病人配合说话。
1、唤醒后病人不配合，体动→脑压↑。
2、唤醒后CO2开始蓄积→脑压↑。
选择喉罩，考虑到插管的话，要求病人说话，术中拔管刺激大。脑压突升，发生危险。
但是最近的一例手术开始喉罩位置就不是很理想，异丙酚TCI+瑞芬TCI诱导维持，侧卧位。术中几度出现Difficult Mask Ventilation，最严重的是到后面干脆是喉罩不能通气，（肌松一直没用的原因？）直接拔出术中插管完成手术。
网友[rbc_liu]：
1、选择合适病例，年龄14～50，能合作，好沟通，无重大疾病。
2、术前访视很重要，强调术中唤醒的意义、手术麻醉过程及配合要点。
3、麻醉方法：异丙酚+瑞芬+喉罩。
4、头钉及头皮切口要有良好的局麻。
5、体位要舒适，注意保温。
6、术中合理用药：脱水剂、降压药、止惊药。
网友[cqjian211]：
最近连续做了10余例该种手术，对于此类麻醉有那么一点心得：
1、术前的访视很重要，一定要与患者进行沟通，讲明术中进行唤醒的重要性，最主要要讲清楚术中怎样配合，如根据手的握力判定疼痛的程度等。
2、要与手术医生进行沟通，一般功能区手术术中唤醒有2种方式，一种不需要说话，只需要听懂与配合，这种患者可以插管，另一种需要语言配合，则不能插管，可以使用喉罩，最好使用第二代或第三代喉罩，通气不好时可以进行插管。
3、头皮部位的局麻是术中唤醒的关键之一，良好的局麻后唤醒患者不会感到疼痛，可以使用0.2％罗哌卡因或布比卡因。
4、一般患者麻醉过程中不需使用肌松剂，如果开颅时间过长也可使用，但最好在颅骨打开后逐渐诱导出自主呼吸。
5、手术中切记快速唤醒，最好做到唤之能醒，不刺激时较安静的状态，这种状态除了局麻要做好外，propofol和remifentainyl的掌控很重要，最好先逐渐减小前者，再逐渐减小后者。
6、在自主呼吸情况下，一般均有PETCO2的升高，其引起的颅内压过高一般需要降低平均动脉压和颈静脉压来抵消，适当的时候可以采用10～15度的头高脚低位，此间使用小剂量的降压药是必要的，propofol降压有时会影响唤醒的质量。
网友[rbc_liu]：
1、麻醉诱导不用肌松药。
2、通气方式用SIMV。
3、保持血压正常水平，血压高可用压宁定。
4、摆体位前喉罩要调整好并妥善固定，术中唤醒喉罩可拔出。
5、术中也不用肌松药。
6、慢慢摸索自有经验，千万注意安全。
网友[scope]：
清醒开颅的之绝就是在不建立人工气道的情况下保证良好的麻醉深度和通气循环的稳定。在要求苏醒的时候需要患者完全清醒，有良好的指令动作，必要时检查语言中枢的功能。
从麻醉状态到苏醒一般需要10～20分钟，既然作为一个功能区域的保护性手术，神经外科医生这点耐心和风度应该具备。
此类手术应该保证苏醒的绝对平稳。气管插管和放置喉罩在患者苏醒过程中势必造成屏气呛咳，对开颅手术是极端危险的。
网友[medstu]：
有幸观摩一例颞叶肿瘤术中唤醒：使用异丙酚诱导维持，没有建立人工气道，面罩封闭吸氧，胶布固定，呼气末二氧化碳监测。患者是老年女性，停止异丙酚，唤醒过程比较长（20多分钟），考虑还是和代谢缓慢相关。病人的配合也不错。但是：
1、重新诱导过后患者有点舌根后坠，间隔提下颌就好了。
2、要掌握好患者不动和呼吸抑制之间的协调性，控制好异丙酚的用量。
有趣的是患者是老外，术中交流用语都是术前给患者培训过的，交流起来也有一定的难度，如果除去语言障碍效果可能会更好。
网友[night_hermit]：
我们医院的经验是这样的，
首先，无论是这种手术还是脊柱侧凸的手术，术中都不太使用异丙酚来维持，主要是因为异丙酚的使用对于自主呼吸的恢复有所影响，PETCO2的升高是非常常见的。我们医院使用七氟醚术中维持，苏醒很快。
第二，诱导时肌松药一般选择爱可松，此后不再追加就可以了。
第三，瑞芬太尼的应用。头皮充分镇痛是必要的，另外，瑞芬太尼的使用给术中维持和唤醒创造条件。一般来说术中靶控输注时血浆靶浓度如果维持在3ng/ml以上，不必加用肌松药也可以镇住自主呼吸。而在唤醒过程中，3ml/h的持续泵入量可以做到不影响意识和呼吸。
第四，比较支持喉罩的使用，拔管刺激太大，面罩提心吊胆，喉罩的效果还是可以的。
第五，采取一定的头高脚低位可以帮助降低颅压，但是一定要谨防气栓！
网友[soflyover]：
曾经在一篇文献中摘录的：
脊柱侧弯矫形手术的麻醉存在一些危险因素：肺功能的改变-限制性通气功能障碍、V/Q失调导致肺动脉高压；心功能改变-右室肥大（注意：术中补液速度）。
术中唤醒：
1、吸入麻醉：唤醒前1小时停用中时效肌松药，30分钟内停用芬太尼（尽量使唤醒前芬太尼的总量≤5ug/kg），30～45分钟前停止吸入异氟醚，笑气吸至唤醒前5分钟。
2、静脉麻醉：Propofol 9～15mg/kg/h+50%笑气，唤醒前2分钟停用Propofol，其他同吸入麻醉。3、浅全麻复合硬膜外麻醉便于术中唤醒，但需注意阻滞感觉的同时保留运动功能。
网友[麻醉陈勇]：
唤醒麻醉本身的技术的危险性可能比功能区损伤的几率大得多，如果这样，这种麻醉的方法我们要进行利弊评估。
麻醉发展的同时，外科手术也在发展。
现在脑外科手术范围的扩大，但他们的手术和检测手段也有很大的进步。就手术本身而言，影像学的发展、显微技术的应用、双极电切或超声技术、导航技术以及各种功能诱发电位的应用，手术中损伤功能区的几率越来越少。
以前做脊髓侧弯手术，要麻醉医师术中唤醒，现在外科医师用体感诱发电位监测，麻醉过程不要唤醒，麻醉平稳、安全。
以前做听神经瘤，外科医师要求我们保留自主呼吸，观察脑干是否损伤。现在显微技术的应用，外科医师反而要求病人绝对不能体动影响手术操作。
有了各种功能诱发电位的监测，手术中可以及时发现手术医师操作时有可能损伤功能区的先兆。提醒停止该区域的操作。
我觉得外科技术的提高，对麻醉提出新的挑战，对麻醉中唤醒麻醉要求应该是越来越少。而对麻醉中的管理和生理功能的控制要求更高，麻醉要平稳，显微技术的应用还要偏低的血压和绝对的不能体动，内环境要稳定。
个人看法，本人亚临床专业不是神经外科麻醉，体会不深。
网友[huangwei98]：
关于术中唤醒，目前我在柏林这边观摩了几例，觉得他们还是有点新东西的，介绍给大家。我对麻醉的认知还是比较浅薄，有不对的地方还望谅解。
几例手术都是Parkinson综合征的立体定向手术，手术过程繁琐，除了手术本身，“插管””（这里打引号，后面要详细说明）后带着立体定向环，自主呼吸外接氧气，离开手术室到CT室拍照，回来后就等着手术医生计算定位，大概2～3小时后手术真正开始，术中还有极复杂的脑电监测，有脑电图室的医生完成，做脑电图的时候要求肢体运动配合，简单的语言配合，如说“啊”等。如果是单侧手术，手术时间大概8～10个小时，双侧的一般都要到午夜。不过这与术者有很大关系，这里就一个医生做这个，是有点慢。
大体过程是：
1、诱导用remifentanyl，propofol泵根据麻醉医生的习惯，不用肌松剂，因为要求清醒插管。
2、气管插管为清醒状态下的经鼻插管（之前有用局麻棉条），手法缓慢而轻柔，插管不过声门，而是在声门前！插管的位置要求确实有点绝，插管全程要求保留自主呼吸，并持续监测呼出气CO2。插管的具体位置就是根据有无呼出气CO2及其幅度来判断。
3、插管完成后固定，打开Propofol泵，然后手术医生固定立体定向环（局麻由手术医生自己完成）。随后remifentanyl和propofol维持静脉泵入，保持自主呼吸的情况下，吸入外接氧气，由麻醉医生护送至CT检查（目前有点记不清楚，是否也到MRT，但是金属的立体定向环肯定是不行的）。
4、之后的步骤如上所述，手术全程只用propofol和remifentanyl，不用吸入麻醉剂和肌松剂。
我想对于此类手术，柏林这里“经鼻不过声门插管”还是有点新意的，因为保留了患者术中交谈的能力，手术的困难在于：
1、不过声门的插管，其位置的控制对麻醉医生的经验要求还是比较高，
2、此类麻醉最麻烦的就是多数病人存在部分通气不足，都会有CO2的潴留，因此呼出气CO2往往比较高（通常多为45～65mmHg），血气监测有低氧血症和高碳酸血症，因此需要随时调整瑞芬和propofol的泵入速度。CO2高了，适度下调泵速，让病人适度清醒，增加通气量。但如何既保持通气量，又适度控制清醒程度，避免过度的不适和体动，这种平衡对麻醉科医师的要求很高。一般呼出气CO2保持在65mmHg以下时，我看他们都不怎么调整。
3、通常术者操作过程中propofol和瑞芬太尼用量大些，诱发电位检测时，用量小些，以使病人配合检查。
4、另一个问题是这种浅麻醉的维持，患者的气道分泌物确实很多，这里好像任何手术都没有术前用阿托品的习惯。这也造成CO2的潴留，因此术中需要间断吸痰。注意这里不是气管内吸痰，而是口腔内吸痰，有时还要求病人轻咳。
5、我问过老师，对于手术过程中部分最终无法控制的体动以及不适的患者怎么办？他说如果实在没有其他办法，也只好加深麻醉，气管插管过声门，按照常规手术处理。不过我到现在也没看到此类情况发生。
编辑：西门吹血
作者: 丁香园集体创作
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