一例心脏病患者剖宫产麻醉的疑惑
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这是麻醉初学者在一例剖宫产麻醉中遇到的疑惑和网友们的热情解惑的讨论。这些疑问也许是并不只是初学麻醉者的疑问，值得麻醉科同道一读。
网友[CBZ]提供病例：
患者女，25岁，80 kg，妊娠37周G1P0，平素体健。入院心电图发现多源性频发室早，患者自述无异常感觉。各项化验均正常，只是Hct略低，拟行急诊剖宫产。
麻醉经过：选择全麻，带教老师说按照心外科手术麻醉方法麻醉，并准备除颤器。入室监测心电仍呈频发室早，心率85次/分，患者无不适感，行桡动脉穿刺，血压128/80 mmHg。麻醉诱导：依托咪酯20 mg，咪唑安定4 mg，仙林8 mg，利多卡因100 mg，间断推注芬太尼共1.0 mg。诱导中血压有明显下降趋势时给间羟胺0.25 mg 。诱导平稳，插管顺利，无插管反应。行颈内静脉穿刺，中心静脉压8 cmH2O。给与芬太尼持续泵注，复合0.6% 的iso麻醉，术中追加咪唑安定2 mg，从麻醉开始到送入ICU共1.5 h ，芬太尼总量2.5 mg，术中胎儿取出后有一段时间血压140/90 mmHg，其余时间血压心率平稳，有偶发室早。限制补液，共参扶50ml+LR 400 ml+NS 100ml。
手术开始10 min取出胎儿，胎儿取出无呼吸，立即进行气管插管，患儿已紫绀，插管后觉得不确切，于是改成面罩通气，手术间里没有氧气袋，氧气给孩子，她妈妈只能靠捏呼吸囊了。新生儿抢救用了纳络酮，速尿，地塞米松，肾上腺素，约20多分钟，抢救成功。
儿科医生什么药也不带，就带来个喉镜，明知道孩子出来会没呼吸，在等孩子出生时也不提前说准备可能要用的药，孩子出来了，才大呼小叫的让麻醉师（编者按：应为麻醉科医生/麻醉医师）给找药，幸好我们麻醉科的药比较全，更幸好当时屋子里好几个麻醉师，一个管大人，两个帮着儿科抢救。
疑问：
1、此患的麻醉选择是否得当？有什么需要注意的地方呢？
2、手术和麻醉过程中，只出现偶发室早，难道是利多卡因的作用么？ 那是否可以选择硬膜外麻醉呢？
3、此种麻醉选择似乎是保大人的不得已选择，对胎儿有什么不利影响呢？万一新生儿抢救不成功是否有责任呢？
4、这样出生的患儿会不会留下什么后遗症呢？比如智力方面等？
5、如果是您，您的选择？
6、有没有心律失常患者麻醉的指导资料？心律失常剖宫产患者的特殊之处？
网友[yhy403]：
1、孕妇平素体健，入院心电图发现频发室早多源性，患者自述无异常感觉 。说明：（1）病人已经耐受；（2）可能没有严重器质性疾病；（3）排除低钾，是否考虑精神因数，因为有的人紧张可以出现频发室早。
2、既然能耐受到37周，而且频发室早多源性时患者自述无异常感觉，麻醉选择完全可以是椎管内麻醉。当然最担心的是可能发生室颤、心搏骤停。所以准备抢救药物及除颤器非常必要。
3、选择全麻也无可厚非，但必须注意血流动力学的稳定。看了您的麻醉过程，有些想法：
（1）“麻醉诱导：依托咪酯20 mg，咪唑安定4 mg，仙林8 mg，利多卡因100 mg，间断推注芬太尼共1 mg 。诱导中血压有明显下降趋势时给间羟胺0.25 mg 。”剖宫产手术的全麻用药要求尽可能保证母婴安全，要求用药尽可能少通过胎盘、代谢快。咪唑安定、芬太尼用量太大，新生儿不出现呼吸抑制才奇怪。诱导中“血压有明显下降趋势时给间羟胺0.25 mg”，还诱导平稳吗？诱导前补充液体了吗？
（2）“胎儿取出无呼吸，立即进行气管插管，患儿已紫绀，插管后觉得不确切，于是改成面罩通气 ，手术间里没有氧气袋，氧气给孩子，她妈妈只能靠捏呼吸囊了。”非常惊险！一方面插管技术不过关，另一方面要是同时产妇发生了羊水栓塞，那么氧气给谁好呢？没有条件还是别冒险吧，两条生命啊！我们决不能打无准备之仗，何况已经知道新生儿肯定有呼吸抑制。这次没事，算您运气，但这肯定是个不安全因数，必须准备两套供氧装置。
（3）“儿科医生什么药也不带，就带来个喉镜，明知道孩子出来会没呼吸，在等孩子出生时也不提前说准备可能要用的药，孩子出来了，才大呼小叫的让麻醉师给找药，幸好我们麻醉科的药比较全，更幸好当时屋子里好几个麻醉师，一个管大人，两个帮着儿科抢救。”
一是别再自称“麻醉师”；二是新生儿抢救也应该是作为麻醉医生的职责，为什么不能我们自己下医嘱呢？我们的工作范畴不仅仅局限于“麻醉师”，而是麻醉医生，我想您应该知道两者的区别吧！
综合网友们答疑意见：
1、此患的麻醉选择是否得当？有什么需要注意的地方呢？
（1）麻醉选择不是很得当，需要注意的地方：血流动力学的剧烈波动会影响和加重患者血流动力学的变化，势必会影响胎儿出生后的存活质量。（[wangt35]网友）
（2）麻醉方式不妥。当今这个医疗环境下，尽量要学会保护自己（这是形势所迫），你选择的麻醉方法显然是以保全大人为主，即使术前已向家属交待清楚，家属也同意并签字，但一旦大人和孩子有一个不保的话，他们都会告你的。（[我是一个大兵]网友）
（3）麻醉选择并无不妥，我认为全麻对血流动力学影响更小，应激反应也更少，又可以保证充分给氧，万一出现停跳，也便于抢救，国外很多地方剖宫产只做全麻还不一样都好好的。但CBZ网友用的诱导药物实在是让我很费解！你给那么多芬太尼诱导还给100 mg利多，又是依托咪酯，又是咪唑安定，她能受得了吗？难道你就不能把利多卡因改成对血压影响小的胺碘酮吗？或者你早点给利多卡因，等维持稳定了再诱导啊！（[walkmanyp]网友）
（4）该例病人的麻醉有点过了。我们全麻下剖宫产的经验是：第一、选择尽可能对胎儿影响小的麻醉药物，也就是通过胎盘转运少的药物。对新生儿影响小的阿片类药物是瑞芬太尼，丙泊酚通过胎盘转运并不多，并且在新生儿代谢快，尽可能不用苯二氮卓类药物；第二、尽量缩短用药同胎儿娩出之间的时间，在消毒铺巾时才开始麻醉诱导，那样一般手术医生在麻醉后5 min之内就可以把胎儿娩出。我们有许多的全麻下剖宫产，没有出现新生儿不良反应，Apgar评分8～10分。至于后来新生儿的抢救，第一、没有作好抢救的准备工作；第二、抢救措施不到位，导致不良后果就在所难免了。应该引以为戒。（[yuanliyong]网友）
2、手术和麻醉过程中，只出现偶发室早，难道是利多卡因的作用么？ 那是否可以选择硬膜外麻醉呢？
（1）我觉得是利多卡因的作用，同时维持血流动力学的稳定也是很有作用的。在保证血流动力学的稳定的前提下可以选择硬膜外麻醉或者是腰硬联合麻醉。（[我是一个大兵]网友）
（2）是有部分利多卡因的功劳，但不幸的是它容易通过胎盘屏障，又恰巧达到平衡时孩子取出来了！它对这孩子的抑制又有多大呢？不如不处理早博，小孩取出后母亲心脏负担减轻了，也许也会变为偶发，全麻药降低了应激反应，也许也会有好转。你以为你100 mg利多卡因能坚持一个半小时吗？（[walkmanyp]网友）
3、此种麻醉选择似乎是保大人的不得已选择，对胎儿有什么不利影响呢？万一新生儿抢救不成功是否有责任呢？
（1）这是一个医学伦理学的问题，一般我们都以产妇为主，但小孩也是一条生命，我们也应该做到问心无愧。（[暖暖春风]网友）
（2）全麻绝对不是保大人不保小孩的麻醉，你看到哪本书这样写了？不过你们这种全麻我就不好说了，孩子出了问题也肯定是你们的失误造成的！不要总拿椎管麻醉和全麻比较，各有各的好处。（[walkmanyp]网友）
4、这样出生的患儿会不会留下什么后遗症呢？比如智力方面等？
（1）约20多分钟才抢救成功，婴儿是否有乏氧？如果不确定的话，那结果就不好说了。如果乏氧造成脑损伤，那就得看恢复的程度了。（[linmu0309]网友）
（2）缺血缺氧性脑病，或以后的大脑性瘫痪都有可能。（[yuanliyong]网友）
（3）这样出生的患儿是否遗留智障，这同宫内缺血缺氧的时间长短有关，当然也同产时和生后缺氧缺氧时间长短有关。通常认为产后5 min 的Apgar评分偏低同预后有关。就本例而言，由于不了解具体情况，很难估计对智力的影响。（[xq_zhong888]网友）
5、如果是您，您的选择？
（1）选择局麻复合神经安定镇痛术或硬膜外麻醉。越简单越安全越好。（[wangt35]网友）
（2）我首先请内科纠正心率失常，或者共同参与改善心率失常，然后硬膜外麻醉。（[linmu0309]网友）
（3）频发室早并非椎管内麻醉的禁忌征，本例可以首选椎管内麻醉。临床上常有硬膜外麻醉中用利多卡因后，室早减少或消失的例子。剖宫产选全麻并无错误，但为什么“要按照心外科手术麻醉方法麻醉”？我不解。作个剖宫产麻醉用25支芬太尼，本人还是第一次听说！严格来说这是错误的，因为该麻醉方案没有顾及婴儿的安全！（[xq_zhong888]网友）
（4）如果是我，肯定是上全麻，没的说！保证这小孩出来不用抢救！又提到抢救了，我的问题是难道你们只有一个手术间？就不能让孩子到隔壁去抢救？还要让儿科医生来插管？要是你自己插我估计就不可能改面罩了吧？面罩给氧不知道有多少分泌物随着氧气进入了肺！（[walkmanyp]网友）
（5）在患者进手术室后给予必要的心理安慰，以减少患者紧张下的过渡应激反应。结合患者目前情况麻醉方法的选择，我个人认为还是以CSEA的方法比较理想，对胎儿的Apgar评分影响较少，在行CSEA前及手术中可以予以适当的扩容，以利于循环稳定，并在取出胎儿后给予必要的镇静，以减少对患者的不良刺激。（[slyymzk]网友）
6、有没有心律失常患者麻醉的指导资料？心律失常剖宫产患者的特殊之处？
（1）建议你到心血管网查询和交流。心律失常剖宫产患者的特殊之处：高容量、高动力循环，复杂因素（患者紧张，宫缩疼痛，胎儿影响和医患的配合）下的过渡应激反应 。（[wangt35] 网友）
（2）心律失常在有血流动力学变化时才进行抗心律失常药物处理，因为抗心律失常药物最大的不良反应是其导致的心律失常。当然我们要做的是保持重要脏器特别是心脏的氧供与氧耗的平衡，内环境的稳定等等。对于剖宫产而言，并无特别的地方。（[yuanliyong]网友）
（3）特殊之处我认为就在于心脏负荷增大了！想办法不要让术中心脏负荷再增大。绝不要给间羟胺这类更加让它劳累的药。（[walkmanyp]网友）
本病例由丁香园xq_zhong888战友整理。
编辑：西门吹血
网友[CBZ]提供病例：
患者女，25岁，80 kg，妊娠37周G1P0，平素体健。入院心电图发现多源性频发室早，患者自述无异常感觉。各项化验均正常，只是Hct略低，拟行急诊剖宫产。
麻醉经过：选择全麻，带教老师说按照心外科手术麻醉方法麻醉，并准备除颤器。入室监测心电仍呈频发室早，心率85次/分，患者无不适感，行桡动脉穿刺，血压128/80 mmHg。麻醉诱导：依托咪酯20 mg，咪唑安定4 mg，仙林8 mg，利多卡因100 mg，间断推注芬太尼共1.0 mg。诱导中血压有明显下降趋势时给间羟胺0.25 mg 。诱导平稳，插管顺利，无插管反应。行颈内静脉穿刺，中心静脉压8 cmH2O。给与芬太尼持续泵注，复合0.6% 的iso麻醉，术中追加咪唑安定2 mg，从麻醉开始到送入ICU共1.5 h ，芬太尼总量2.5 mg，术中胎儿取出后有一段时间血压140/90 mmHg，其余时间血压心率平稳，有偶发室早。限制补液，共参扶50ml+LR 400 ml+NS 100ml。
手术开始10 min取出胎儿，胎儿取出无呼吸，立即进行气管插管，患儿已紫绀，插管后觉得不确切，于是改成面罩通气，手术间里没有氧气袋，氧气给孩子，她妈妈只能靠捏呼吸囊了。新生儿抢救用了纳络酮，速尿，地塞米松，肾上腺素，约20多分钟，抢救成功。
儿科医生什么药也不带，就带来个喉镜，明知道孩子出来会没呼吸，在等孩子出生时也不提前说准备可能要用的药，孩子出来了，才大呼小叫的让麻醉师（编者按：应为麻醉科医生/麻醉医师）给找药，幸好我们麻醉科的药比较全，更幸好当时屋子里好几个麻醉师，一个管大人，两个帮着儿科抢救。
疑问：
1、此患的麻醉选择是否得当？有什么需要注意的地方呢？
2、手术和麻醉过程中，只出现偶发室早，难道是利多卡因的作用么？ 那是否可以选择硬膜外麻醉呢？
3、此种麻醉选择似乎是保大人的不得已选择，对胎儿有什么不利影响呢？万一新生儿抢救不成功是否有责任呢？
4、这样出生的患儿会不会留下什么后遗症呢？比如智力方面等？
5、如果是您，您的选择？
6、有没有心律失常患者麻醉的指导资料？心律失常剖宫产患者的特殊之处？
网友[yhy403]：
1、孕妇平素体健，入院心电图发现频发室早多源性，患者自述无异常感觉 。说明：（1）病人已经耐受；（2）可能没有严重器质性疾病；（3）排除低钾，是否考虑精神因数，因为有的人紧张可以出现频发室早。
2、既然能耐受到37周，而且频发室早多源性时患者自述无异常感觉，麻醉选择完全可以是椎管内麻醉。当然最担心的是可能发生室颤、心搏骤停。所以准备抢救药物及除颤器非常必要。
3、选择全麻也无可厚非，但必须注意血流动力学的稳定。看了您的麻醉过程，有些想法：
（1）“麻醉诱导：依托咪酯20 mg，咪唑安定4 mg，仙林8 mg，利多卡因100 mg，间断推注芬太尼共1 mg 。诱导中血压有明显下降趋势时给间羟胺0.25 mg 。”剖宫产手术的全麻用药要求尽可能保证母婴安全，要求用药尽可能少通过胎盘、代谢快。咪唑安定、芬太尼用量太大，新生儿不出现呼吸抑制才奇怪。诱导中“血压有明显下降趋势时给间羟胺0.25 mg”，还诱导平稳吗？诱导前补充液体了吗？
（2）“胎儿取出无呼吸，立即进行气管插管，患儿已紫绀，插管后觉得不确切，于是改成面罩通气 ，手术间里没有氧气袋，氧气给孩子，她妈妈只能靠捏呼吸囊了。”非常惊险！一方面插管技术不过关，另一方面要是同时产妇发生了羊水栓塞，那么氧气给谁好呢？没有条件还是别冒险吧，两条生命啊！我们决不能打无准备之仗，何况已经知道新生儿肯定有呼吸抑制。这次没事，算您运气，但这肯定是个不安全因数，必须准备两套供氧装置。
（3）“儿科医生什么药也不带，就带来个喉镜，明知道孩子出来会没呼吸，在等孩子出生时也不提前说准备可能要用的药，孩子出来了，才大呼小叫的让麻醉师给找药，幸好我们麻醉科的药比较全，更幸好当时屋子里好几个麻醉师，一个管大人，两个帮着儿科抢救。”
一是别再自称“麻醉师”；二是新生儿抢救也应该是作为麻醉医生的职责，为什么不能我们自己下医嘱呢？我们的工作范畴不仅仅局限于“麻醉师”，而是麻醉医生，我想您应该知道两者的区别吧！
综合网友们答疑意见：
1、此患的麻醉选择是否得当？有什么需要注意的地方呢？
（1）麻醉选择不是很得当，需要注意的地方：血流动力学的剧烈波动会影响和加重患者血流动力学的变化，势必会影响胎儿出生后的存活质量。（[wangt35]网友）
（2）麻醉方式不妥。当今这个医疗环境下，尽量要学会保护自己（这是形势所迫），你选择的麻醉方法显然是以保全大人为主，即使术前已向家属交待清楚，家属也同意并签字，但一旦大人和孩子有一个不保的话，他们都会告你的。（[我是一个大兵]网友）
（3）麻醉选择并无不妥，我认为全麻对血流动力学影响更小，应激反应也更少，又可以保证充分给氧，万一出现停跳，也便于抢救，国外很多地方剖宫产只做全麻还不一样都好好的。但CBZ网友用的诱导药物实在是让我很费解！你给那么多芬太尼诱导还给100 mg利多，又是依托咪酯，又是咪唑安定，她能受得了吗？难道你就不能把利多卡因改成对血压影响小的胺碘酮吗？或者你早点给利多卡因，等维持稳定了再诱导啊！（[walkmanyp]网友）
（4）该例病人的麻醉有点过了。我们全麻下剖宫产的经验是：第一、选择尽可能对胎儿影响小的麻醉药物，也就是通过胎盘转运少的药物。对新生儿影响小的阿片类药物是瑞芬太尼，丙泊酚通过胎盘转运并不多，并且在新生儿代谢快，尽可能不用苯二氮卓类药物；第二、尽量缩短用药同胎儿娩出之间的时间，在消毒铺巾时才开始麻醉诱导，那样一般手术医生在麻醉后5 min之内就可以把胎儿娩出。我们有许多的全麻下剖宫产，没有出现新生儿不良反应，Apgar评分8～10分。至于后来新生儿的抢救，第一、没有作好抢救的准备工作；第二、抢救措施不到位，导致不良后果就在所难免了。应该引以为戒。（[yuanliyong]网友）
2、手术和麻醉过程中，只出现偶发室早，难道是利多卡因的作用么？ 那是否可以选择硬膜外麻醉呢？
（1）我觉得是利多卡因的作用，同时维持血流动力学的稳定也是很有作用的。在保证血流动力学的稳定的前提下可以选择硬膜外麻醉或者是腰硬联合麻醉。（[我是一个大兵]网友）
（2）是有部分利多卡因的功劳，但不幸的是它容易通过胎盘屏障，又恰巧达到平衡时孩子取出来了！它对这孩子的抑制又有多大呢？不如不处理早博，小孩取出后母亲心脏负担减轻了，也许也会变为偶发，全麻药降低了应激反应，也许也会有好转。你以为你100 mg利多卡因能坚持一个半小时吗？（[walkmanyp]网友）
3、此种麻醉选择似乎是保大人的不得已选择，对胎儿有什么不利影响呢？万一新生儿抢救不成功是否有责任呢？
（1）这是一个医学伦理学的问题，一般我们都以产妇为主，但小孩也是一条生命，我们也应该做到问心无愧。（[暖暖春风]网友）
（2）全麻绝对不是保大人不保小孩的麻醉，你看到哪本书这样写了？不过你们这种全麻我就不好说了，孩子出了问题也肯定是你们的失误造成的！不要总拿椎管麻醉和全麻比较，各有各的好处。（[walkmanyp]网友）
4、这样出生的患儿会不会留下什么后遗症呢？比如智力方面等？
（1）约20多分钟才抢救成功，婴儿是否有乏氧？如果不确定的话，那结果就不好说了。如果乏氧造成脑损伤，那就得看恢复的程度了。（[linmu0309]网友）
（2）缺血缺氧性脑病，或以后的大脑性瘫痪都有可能。（[yuanliyong]网友）
（3）这样出生的患儿是否遗留智障，这同宫内缺血缺氧的时间长短有关，当然也同产时和生后缺氧缺氧时间长短有关。通常认为产后5 min 的Apgar评分偏低同预后有关。就本例而言，由于不了解具体情况，很难估计对智力的影响。（[xq_zhong888]网友）
5、如果是您，您的选择？
（1）选择局麻复合神经安定镇痛术或硬膜外麻醉。越简单越安全越好。（[wangt35]网友）
（2）我首先请内科纠正心率失常，或者共同参与改善心率失常，然后硬膜外麻醉。（[linmu0309]网友）
（3）频发室早并非椎管内麻醉的禁忌征，本例可以首选椎管内麻醉。临床上常有硬膜外麻醉中用利多卡因后，室早减少或消失的例子。剖宫产选全麻并无错误，但为什么“要按照心外科手术麻醉方法麻醉”？我不解。作个剖宫产麻醉用25支芬太尼，本人还是第一次听说！严格来说这是错误的，因为该麻醉方案没有顾及婴儿的安全！（[xq_zhong888]网友）
（4）如果是我，肯定是上全麻，没的说！保证这小孩出来不用抢救！又提到抢救了，我的问题是难道你们只有一个手术间？就不能让孩子到隔壁去抢救？还要让儿科医生来插管？要是你自己插我估计就不可能改面罩了吧？面罩给氧不知道有多少分泌物随着氧气进入了肺！（[walkmanyp]网友）
（5）在患者进手术室后给予必要的心理安慰，以减少患者紧张下的过渡应激反应。结合患者目前情况麻醉方法的选择，我个人认为还是以CSEA的方法比较理想，对胎儿的Apgar评分影响较少，在行CSEA前及手术中可以予以适当的扩容，以利于循环稳定，并在取出胎儿后给予必要的镇静，以减少对患者的不良刺激。（[slyymzk]网友）
6、有没有心律失常患者麻醉的指导资料？心律失常剖宫产患者的特殊之处？
（1）建议你到心血管网查询和交流。心律失常剖宫产患者的特殊之处：高容量、高动力循环，复杂因素（患者紧张，宫缩疼痛，胎儿影响和医患的配合）下的过渡应激反应 。（[wangt35] 网友）
（2）心律失常在有血流动力学变化时才进行抗心律失常药物处理，因为抗心律失常药物最大的不良反应是其导致的心律失常。当然我们要做的是保持重要脏器特别是心脏的氧供与氧耗的平衡，内环境的稳定等等。对于剖宫产而言，并无特别的地方。（[yuanliyong]网友）
（3）特殊之处我认为就在于心脏负荷增大了！想办法不要让术中心脏负荷再增大。绝不要给间羟胺这类更加让它劳累的药。（[walkmanyp]网友）
本病例由丁香园xq_zhong888战友整理。
编辑：西门吹血
作者: CBZ 等
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