小儿经口插管是否都需要带套囊的导管
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网友[麻酥酥]：
介绍最新相关文献上面的内容。
过去曾经广泛地讨论在婴儿和幼儿中应该常规使用带囊的导管。 但是，意见和建议都不是以科学证据为基础，而是凭借着自己的经验。气管导管的基本功能是提供病人肺与呼吸机之间的可靠的连接。理想地，这种连接应当是不泄露的，且不会过度地压迫喉或者气管的结构。如果这种连接不密闭的的话，持续分钟通气、精确的呼吸监测和二氧化碳描记曲线、低新鲜气流量和防止肺误吸都不可能实现。在紧急情况下和病人患有严重肺部疾病时，良好的密闭性显得更加重要。
在过去50年的传统教材上说， 8-10岁以下的小儿中，这种密闭性是指不带囊的气管导管可以轻易地滑入环状软骨，并保留25 cm H2O 气道压力的空腔。尽管没有任何客观证据，但与成人相比，认为带囊的导管不适用于儿童。
这些教材是基于这样一种观念，环状软骨是一种环形结构，是8岁以下儿童最狭窄的部位。气管导管通过环状软骨后，并且留有25 cm H2O吸气压的缝隙，这样可以提供足够的密闭性。为了达到这两种需求（泄漏和密闭），儿童必须准确地选择无套囊导管。因为这种要求很难适合日常工作，很多选择导管大小的公式已经被提出，但是，为了挑选到一根满意的导管而调换导管的概率很高。当不能找到尺寸合适的导管时，麻醉医师会陷入一种窘境，即要不就是选择一根有严重漏气的无套囊导管，要不就是插入一根过粗的气管导管。过粗的不带套囊的导管对于喉部压力过大，是气管插管导致喉部损伤的主要原因。无套囊导管漏气过多会导致通气和氧合不当，二氧化碳描记曲线和肺功能检测不精确，浪费气体，造成麻醉气体污染环境，以及肺误吸。然而，在最近的50年里，小儿麻醉学家已经承认了不带套囊的导管在小儿中使用的缺点，并且毫无疑问地把这些传授给他们的下级医生。
但是现在已经发生变化了！新近在小儿研究中发现，环状软骨腔不是圆形的，而是接近于椭圆形结构。如果将不带套囊的导管插入环状软骨的非圆形的腔内，并给予适当的封闭（环形密闭），将会给环状软骨的侧后壁产生相当大的压力。25 cm H2O吸气压时的空气泄漏是由于环状软骨腔的前部造成的。因此，当无套囊导管适度地封闭了气管并且留有缝隙的的话，那么并不知道它对于某个部位环状软骨黏膜的压力，甚至是过度的。选择直径细一点的带套囊导管，利用气囊充气封闭气管（气管封闭）。与环状软骨封闭相比，利用高容量低压（HVLP）套囊封闭气管能够精确地估计和调节套囊对于气管黏膜的压力。另外，与僵硬的环状环相比，U形气管软骨和肌肉脊允许一定程度的延伸。新型小儿用带囊气管导管具有设计准确和封闭良好的特点，现已经上市。作为一种改革，导管套囊采用聚亚安酯材料，安置了一个非常短小的HVLP套囊，并且改进了封闭特点。Dullenkopf 等报道，500例从新生儿至16岁青少年使用了新型带套囊的儿童型导管，并得出型号选择的建议。这项研究中，大约有80%儿童的导管套囊未充气，吸气时气体泄漏压<10 cm H2O，这意味着在环状软骨处有足够的空间。另一方面，95%的病人在套囊压力小于15cm H2O（平均压 9.7 cm H2O）时完全封闭。换管率只有1.6%。低换管率和没有使用过粗的气管导管封闭气道证明了带套囊导管给小儿带来的益处。如果气囊压力不高于20 cm H2O，而且气囊确实位于气管内，不会增加气道的发病率。
官方实体例如美国心脏协会（AHA）国际复苏联络委员会（ILCOR）宣布，在2005年小儿复苏准则中，婴儿和儿童可以接受带套囊导管替代无套囊导管。Golden在最近的通讯中建议，有内径4.0mm起的以及更大号的套囊管适合于儿童，套囊管更适用于存在肺误吸危险，肺顺应性低下（包括腹腔镜手术、胸腔镜手术以及心肺转流）和需要精确通气和控制CO2的病人。
长期以来，小儿使用带套囊的导管被认为会相应地增加气道发病率所以大多数的小儿麻醉医师就因为这个坚持不给小儿使用带套囊导管。但是，在文献中，没有研究说明这样会增加气道的发病率。极少数报道小儿使用带囊导管造成气道损伤是因为处理不当以及设备不合适造成的。如同James 在2001年所写的那样，没有证据证明从本质说带套囊导管比不带套囊导管更危险。关于小儿使用带套囊导管的争论是直觉的，而且以早期使用过粗的无套囊导管造成喉损伤的经验为基础。在此期间，积累的证据说明小儿能安全使用带套囊的气管导管，它们已经被证明要比不带囊的导管带来更多的益处。更多的临床使用表明，应当不再使用不带囊气管导管。几个大型的儿科中心多年来常规在婴儿和儿童中使用带囊气管导管，并没有增加气道的发病率。
是否我们关注小儿使用带套囊导管都是无效的呢？就象所有的医疗设备那样，套囊管存在共性和个性问题，使用者必须查看使用说明。迄今，已经诞生了更细内径的小儿用套囊管，价格更加昂贵，但是它们更加划算。通过减少换管次数，减少新鲜气体和麻醉性气体的消耗，减少气体和蒸汽对环境的污染，补偿了较高的价格。更细的内径会增加呼吸做功，给气管内吸引增加困难。尽管这在麻醉实践中不常遇到，在PICU可能更加重要，但不太明显罢了。很多儿童型套囊管设计不合理，例如套囊位置太高，缺乏明显的或者错误插管深度标志，粗至ID4.5mm的导管只有低容量高压的套囊以及同一内径有不同的外径。因为笑气可能引起过度膨胀，这会导致喉损伤，必须连续地、精确地控制和调节套囊压力。麻醉医师不愿意这么做的话就不要使用套囊导管。如今简单的套囊压力释放瓣膜或者套囊自动冲气机可以用于限制套囊压力。
总之，逐渐增加的新的证据表明带套囊导管能被安全地用于小儿。已经证明，在小儿麻醉、重症监护病房和急症科中，带套囊导管的益处远大于不带套囊导管。只能设计正确的、标有明确的插管深度的、带有高容量低压套囊和可靠尺寸的套囊导管才可以使用。当使用这样的套囊导管时，必须监测和调整套囊压力。只有满足了这些条件，在呼吸机和小儿肺之间，套囊导管能提供可靠的、防止泄漏的、连接安全的益处。
网友[hxymz]：
感谢麻酥酥网友的知识更新，就此问题我们曾和薛教授探讨如下：
Q：尊敬的薛教授您好，我是丁香园会员hxymz。关于有套囊的小儿气管导管问题：
最新一期的Pediatric Anesthesia 2006 16: 1005–1007中再次谈到此问题，我相信在国内也是这样：在传统的教科书中，“小于8岁的儿童使用不带套囊的导管，导管大小是在使气道压15-20cmH2O漏气即可”；但随着现代小儿低压套囊导管的出现，在小于8岁的儿童使用套囊的导管逐渐增加，而且并没有发现带来更多的并发症，相反减少。这对于传统的观点带来挑战：认为没有套囊的导管对气道损伤更大，更容易导致气管狭窄，基于解剖学发现：在小儿气管最狭窄处环状软骨平面是椭圆形而非传统认为圆形（和导管截面一样）。
[ Newer investigations in children revealed, that the cricoid lumen is not a round but mostly an ellipsoid structure (5). If a round uncuffed tracheal tube is inserted into the noncircular lumen of the cricoid, to give a reasonable seal (cricoidal sealing), considerable pressure on the lateroposterior walls of the cricoid occurs. The air
leak at an inspiratory pressure of 25 cm H2O, supposed to prevent excessive mucosal pressure can arise exclusively from the anterior part of the cricoid lumen. ]
当然，套囊导管也有它的缺点：内径变小=“年龄/4+ 3.5 or 3.0 ” VS “年龄/4+ 4”等等。基于以上的文献，我们在实际工作中应该如何选择导管？
（推荐阅读的 几篇文献：
1.Pediatric Anesthesia 2006 16: 1005–1007
2.Cuffed tubes in children. Paediatr Anaesth 2001; 11: 259–263.
3.Anesthesiology 2003; 98: 41–45.
4.Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:232–237.）
薛教授：与小儿气管导管选择有关的问题
虽然经典观点认为年龄较小的儿童最好是采用无套囊的气管导管，以防止发生拔管后喘鸣。另外，经典观点认为在年龄较小的儿童，呼吸道的密封通常不是采用套囊，而是通过选用与环状软骨内径相匹配的合适无套囊气管导管来达到。
近年来的许多研究发现，应用带套囊的气管导管并未增加小儿拔管后喘鸣合并症的发生率，尤其是低压套囊导管的出现。另外，小儿声门下形状的变异亦相当明显。因此，目前这些观点已经不适用于现代临床麻醉。
有关小儿带套囊或不带套囊气管导管的选择主要是根据使用者的喜好、小儿的具体情况和所实施的手术。在需要预防误吸、实施正压通气的情况下，最好是选用带套囊的气管导管。
无套囊气管导管的优点包括：可选用直径较粗的气管导管，从而发生呼吸道梗阻的危险较少和通气阻力较低。缺点是：增加喉部损伤的危险；套囊折叠可对气管粘膜产生过度的压迫和形成分泌物或胃液误吸的通道：
带套囊气管导管的优点包括：改善监测，正压通气中无漏气和能够进行PEEP。缺点是：需选用稍细的气管导管，从而使呼吸道吸引更为困难，并增加气道阻力。应用无套囊气管导管时的寂静性误吸发生率相当高。
虽然目前已经提出多个计算小儿气管导管型号的公式和方法，然而由于小儿发育的差别、不同厂商制造的气管导管壁厚的差异等，目前尚无简一种单明了方法合适大多数小儿。所以，在临床实际工作中，使用者除选择预应用的一根气管导管外，还应准备较此气管导管大1号和小1号的两根气管导管。如果预计气管插管困难，应先采用较细的气管导管，然后用气管导管交换器更换较粗的气管导管。
一般认为，对于施常规手术且有哮吼或哮喘病史的患儿以及因喉-气管-支气管炎或会厌造成上呼吸道梗阻的患儿，应选用较细的气管导管。
编辑：西门吹血
介绍最新相关文献上面的内容。
过去曾经广泛地讨论在婴儿和幼儿中应该常规使用带囊的导管。 但是，意见和建议都不是以科学证据为基础，而是凭借着自己的经验。气管导管的基本功能是提供病人肺与呼吸机之间的可靠的连接。理想地，这种连接应当是不泄露的，且不会过度地压迫喉或者气管的结构。如果这种连接不密闭的的话，持续分钟通气、精确的呼吸监测和二氧化碳描记曲线、低新鲜气流量和防止肺误吸都不可能实现。在紧急情况下和病人患有严重肺部疾病时，良好的密闭性显得更加重要。
在过去50年的传统教材上说， 8-10岁以下的小儿中，这种密闭性是指不带囊的气管导管可以轻易地滑入环状软骨，并保留25 cm H2O 气道压力的空腔。尽管没有任何客观证据，但与成人相比，认为带囊的导管不适用于儿童。
这些教材是基于这样一种观念，环状软骨是一种环形结构，是8岁以下儿童最狭窄的部位。气管导管通过环状软骨后，并且留有25 cm H2O吸气压的缝隙，这样可以提供足够的密闭性。为了达到这两种需求（泄漏和密闭），儿童必须准确地选择无套囊导管。因为这种要求很难适合日常工作，很多选择导管大小的公式已经被提出，但是，为了挑选到一根满意的导管而调换导管的概率很高。当不能找到尺寸合适的导管时，麻醉医师会陷入一种窘境，即要不就是选择一根有严重漏气的无套囊导管，要不就是插入一根过粗的气管导管。过粗的不带套囊的导管对于喉部压力过大，是气管插管导致喉部损伤的主要原因。无套囊导管漏气过多会导致通气和氧合不当，二氧化碳描记曲线和肺功能检测不精确，浪费气体，造成麻醉气体污染环境，以及肺误吸。然而，在最近的50年里，小儿麻醉学家已经承认了不带套囊的导管在小儿中使用的缺点，并且毫无疑问地把这些传授给他们的下级医生。
但是现在已经发生变化了！新近在小儿研究中发现，环状软骨腔不是圆形的，而是接近于椭圆形结构。如果将不带套囊的导管插入环状软骨的非圆形的腔内，并给予适当的封闭（环形密闭），将会给环状软骨的侧后壁产生相当大的压力。25 cm H2O吸气压时的空气泄漏是由于环状软骨腔的前部造成的。因此，当无套囊导管适度地封闭了气管并且留有缝隙的的话，那么并不知道它对于某个部位环状软骨黏膜的压力，甚至是过度的。选择直径细一点的带套囊导管，利用气囊充气封闭气管（气管封闭）。与环状软骨封闭相比，利用高容量低压（HVLP）套囊封闭气管能够精确地估计和调节套囊对于气管黏膜的压力。另外，与僵硬的环状环相比，U形气管软骨和肌肉脊允许一定程度的延伸。新型小儿用带囊气管导管具有设计准确和封闭良好的特点，现已经上市。作为一种改革，导管套囊采用聚亚安酯材料，安置了一个非常短小的HVLP套囊，并且改进了封闭特点。Dullenkopf 等报道，500例从新生儿至16岁青少年使用了新型带套囊的儿童型导管，并得出型号选择的建议。这项研究中，大约有80%儿童的导管套囊未充气，吸气时气体泄漏压<10 cm H2O，这意味着在环状软骨处有足够的空间。另一方面，95%的病人在套囊压力小于15cm H2O（平均压 9.7 cm H2O）时完全封闭。换管率只有1.6%。低换管率和没有使用过粗的气管导管封闭气道证明了带套囊导管给小儿带来的益处。如果气囊压力不高于20 cm H2O，而且气囊确实位于气管内，不会增加气道的发病率。
官方实体例如美国心脏协会（AHA）国际复苏联络委员会（ILCOR）宣布，在2005年小儿复苏准则中，婴儿和儿童可以接受带套囊导管替代无套囊导管。Golden在最近的通讯中建议，有内径4.0mm起的以及更大号的套囊管适合于儿童，套囊管更适用于存在肺误吸危险，肺顺应性低下（包括腹腔镜手术、胸腔镜手术以及心肺转流）和需要精确通气和控制CO2的病人。
长期以来，小儿使用带套囊的导管被认为会相应地增加气道发病率所以大多数的小儿麻醉医师就因为这个坚持不给小儿使用带套囊导管。但是，在文献中，没有研究说明这样会增加气道的发病率。极少数报道小儿使用带囊导管造成气道损伤是因为处理不当以及设备不合适造成的。如同James 在2001年所写的那样，没有证据证明从本质说带套囊导管比不带套囊导管更危险。关于小儿使用带套囊导管的争论是直觉的，而且以早期使用过粗的无套囊导管造成喉损伤的经验为基础。在此期间，积累的证据说明小儿能安全使用带套囊的气管导管，它们已经被证明要比不带囊的导管带来更多的益处。更多的临床使用表明，应当不再使用不带囊气管导管。几个大型的儿科中心多年来常规在婴儿和儿童中使用带囊气管导管，并没有增加气道的发病率。
是否我们关注小儿使用带套囊导管都是无效的呢？就象所有的医疗设备那样，套囊管存在共性和个性问题，使用者必须查看使用说明。迄今，已经诞生了更细内径的小儿用套囊管，价格更加昂贵，但是它们更加划算。通过减少换管次数，减少新鲜气体和麻醉性气体的消耗，减少气体和蒸汽对环境的污染，补偿了较高的价格。更细的内径会增加呼吸做功，给气管内吸引增加困难。尽管这在麻醉实践中不常遇到，在PICU可能更加重要，但不太明显罢了。很多儿童型套囊管设计不合理，例如套囊位置太高，缺乏明显的或者错误插管深度标志，粗至ID4.5mm的导管只有低容量高压的套囊以及同一内径有不同的外径。因为笑气可能引起过度膨胀，这会导致喉损伤，必须连续地、精确地控制和调节套囊压力。麻醉医师不愿意这么做的话就不要使用套囊导管。如今简单的套囊压力释放瓣膜或者套囊自动冲气机可以用于限制套囊压力。
总之，逐渐增加的新的证据表明带套囊导管能被安全地用于小儿。已经证明，在小儿麻醉、重症监护病房和急症科中，带套囊导管的益处远大于不带套囊导管。只能设计正确的、标有明确的插管深度的、带有高容量低压套囊和可靠尺寸的套囊导管才可以使用。当使用这样的套囊导管时，必须监测和调整套囊压力。只有满足了这些条件，在呼吸机和小儿肺之间，套囊导管能提供可靠的、防止泄漏的、连接安全的益处。
网友[hxymz]：
感谢麻酥酥网友的知识更新，就此问题我们曾和薛教授探讨如下：
Q：尊敬的薛教授您好，我是丁香园会员hxymz。关于有套囊的小儿气管导管问题：
最新一期的Pediatric Anesthesia 2006 16: 1005–1007中再次谈到此问题，我相信在国内也是这样：在传统的教科书中，“小于8岁的儿童使用不带套囊的导管，导管大小是在使气道压15-20cmH2O漏气即可”；但随着现代小儿低压套囊导管的出现，在小于8岁的儿童使用套囊的导管逐渐增加，而且并没有发现带来更多的并发症，相反减少。这对于传统的观点带来挑战：认为没有套囊的导管对气道损伤更大，更容易导致气管狭窄，基于解剖学发现：在小儿气管最狭窄处环状软骨平面是椭圆形而非传统认为圆形（和导管截面一样）。
[ Newer investigations in children revealed, that the cricoid lumen is not a round but mostly an ellipsoid structure (5). If a round uncuffed tracheal tube is inserted into the noncircular lumen of the cricoid, to give a reasonable seal (cricoidal sealing), considerable pressure on the lateroposterior walls of the cricoid occurs. The air
leak at an inspiratory pressure of 25 cm H2O, supposed to prevent excessive mucosal pressure can arise exclusively from the anterior part of the cricoid lumen. ]
当然，套囊导管也有它的缺点：内径变小=“年龄/4+ 3.5 or 3.0 ” VS “年龄/4+ 4”等等。基于以上的文献，我们在实际工作中应该如何选择导管？
（推荐阅读的 几篇文献：
1.Pediatric Anesthesia 2006 16: 1005–1007
2.Cuffed tubes in children. Paediatr Anaesth 2001; 11: 259–263.
3.Anesthesiology 2003; 98: 41–45.
4.Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:232–237.）
薛教授：与小儿气管导管选择有关的问题
虽然经典观点认为年龄较小的儿童最好是采用无套囊的气管导管，以防止发生拔管后喘鸣。另外，经典观点认为在年龄较小的儿童，呼吸道的密封通常不是采用套囊，而是通过选用与环状软骨内径相匹配的合适无套囊气管导管来达到。
近年来的许多研究发现，应用带套囊的气管导管并未增加小儿拔管后喘鸣合并症的发生率，尤其是低压套囊导管的出现。另外，小儿声门下形状的变异亦相当明显。因此，目前这些观点已经不适用于现代临床麻醉。
有关小儿带套囊或不带套囊气管导管的选择主要是根据使用者的喜好、小儿的具体情况和所实施的手术。在需要预防误吸、实施正压通气的情况下，最好是选用带套囊的气管导管。
无套囊气管导管的优点包括：可选用直径较粗的气管导管，从而发生呼吸道梗阻的危险较少和通气阻力较低。缺点是：增加喉部损伤的危险；套囊折叠可对气管粘膜产生过度的压迫和形成分泌物或胃液误吸的通道：
带套囊气管导管的优点包括：改善监测，正压通气中无漏气和能够进行PEEP。缺点是：需选用稍细的气管导管，从而使呼吸道吸引更为困难，并增加气道阻力。应用无套囊气管导管时的寂静性误吸发生率相当高。
虽然目前已经提出多个计算小儿气管导管型号的公式和方法，然而由于小儿发育的差别、不同厂商制造的气管导管壁厚的差异等，目前尚无简一种单明了方法合适大多数小儿。所以，在临床实际工作中，使用者除选择预应用的一根气管导管外，还应准备较此气管导管大1号和小1号的两根气管导管。如果预计气管插管困难，应先采用较细的气管导管，然后用气管导管交换器更换较粗的气管导管。
一般认为，对于施常规手术且有哮吼或哮喘病史的患儿以及因喉-气管-支气管炎或会厌造成上呼吸道梗阻的患儿，应选用较细的气管导管。
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作者: 麻酥酥 等
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