慢性疼痛治疗的问题之一：糖皮质激素的使用问题
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自然，两者联合用药效果应该比单用效果为好，只要两者没有拮抗作用，这种效果的改善是相加还是协同暂且不论，那么，两者单用的效果如何？
研究背景：虽然皮质类甾醇和玻璃酸钠关节腔内注射都被作为常用的治疗骨性关节炎手段。但是少有比较两者之间临床效果的研究。本实验就玻璃酸酶和倍他米松磷酸酯钠关节腔内注射对OA疼痛缓解、运动改善之间的差异进行研究。
方法：100名骨性关节炎患者随即分为关节腔内注射玻璃酸钠组和倍他米松磷酸酯钠组，进行为期6个月的实验。玻璃酸钠组接受每周一次共三周的治疗疗程。倍他米松磷酸酯钠组(2ml倍他米松+4ml布比卡因+4利多卡因ml)在实验开始的时候进行一次关节腔内注射，并可以在实验中根据病情随时进行第二次注射。独立、单盲对患者进行WOMAC指数、改良关节协会评分(100分)、VAS的观察。
结果：两组治疗组WOMAC指数和治疗前相比都有显著的提高（平均值由55降低至40、54降低至44，p < 0.01），改良关节协会评分和治疗前相比没有显著的改善，激素组平均值由58升高至70（p = 0.06）。玻璃酸钠组由58升高至68（p = 0.15）。玻璃酸钠组VAS平均值由70降低至52（p < 0.01）。激素组平均值由64降低至52（p = 0.28）(组内比较)。但是，无论从WOMAC指数、OA关节评分还是VAS，两组之间均没有显著差异（组间比较）。其中，女性患者在六项指标中的仅有WOMAC指数有显著改善，而男性患者则除OA关节评分以外的其他五种指标均有改善。
结论：从疼痛缓解和功能改善等方面观察，关节腔内注射玻璃酸钠和倍他米松磷酸酯钠在6个月后均没有显著差别。男女之间的性别差异可能需要进一步的研究。
Leopold SS, Redd BB, Warme WJ, et al. Corticosteroid compared with hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jul;85-A(7):1197-203.
再多的文献复习都不能替代META分析汇总，下面是关于关节腔内的激素应用的一篇汇总分析：
为了评价关节腔内注射激素在OA治疗中的安全性和有效性，Bellamy N等人通过对Cochrance协作网的临床对照实验中心注册的数据、MEDLINE （至2006年一月）、EMBASE等各大数据库资料进行汇总，通过对27个临床试验总共1973例患者进行和安慰剂、玻璃酸钠以及关节滑液等的比较、分析后认为：
关节腔内注射激素治疗OA的短期效果非常确切，副反应较少。长期的疗效通过RevMan（Review Manager）分析 (Cochrance协作网提供专门的RevMan软件）并没有得到肯定。玻璃酸钠的疗效可能更加持久。此项回顾性研究中RevMan中依然存在一些偏差。
同时认为，将来的临床试验应该具有统一的、标准的治疗效果监测指标、时间评估终点、更长期观察不同组别之间的差异和临床反映的相关因素（组织炎性反应和功能损害等）。
Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006, 19;(2):CD005328.
希望可以为临床治疗策略的选择提供一定的参考。
在进行硬膜外激素治疗疼痛的选择时，很多因素也会直接影响到治疗效果：
激素类的使用原则：
适应症和禁忌症如下：
网友[dqttjcl]：
感谢tianxd7802网友提了一个很好的话题，感谢marke72网友在此话题中提供的综述，这是个提醒！是对每个疼痛医生的提醒！糖皮质激素类药物是种古老、又有被滥用之嫌疑的药物。在疼痛治疗日益规范的今天，的确有必要坐下来好好研究这个问题。
先说个听来的骨性关节炎疼痛的病人的事情，因为医生不知道其有糖尿病，而用了糖皮质激素类药物，结果膝关节感染，后经切开，引流，抗感染等处理，两个月后出院。虽然不能说是糖皮质激素类药物是主要原因，但是给医生提个醒，用糖皮质激素类药物之前一定注意是否有禁忌症。
再说个听来的肩周炎的病例，局部麻醉药＋糖皮质激素类药物神经阻滞。不仅仅是痛点注射的局麻药中加了，而且是肩胛上神经、掖神经阻滞的药物也加了，病人治疗一个月后体重增加了5斤，当然也不一定是药物的原因，值得注意的是：是不是所有的神经阻滞都需要加糖皮质激素类药物？
如果没有卡压、水肿的因素，神经干的阻滞就不应该加，还有VitB12也一样。这样做本身，可能是对某些神经阻滞治疗手段的不同理解，而且是很多地方很多人都这样用。例如：肩周炎的肩胛上神经、腋神经的阻滞加糖皮质激素类药物；带状疱疹急性期时作神经阻滞治疗加用；股神经疼阻滞时候也用；三叉神经阻滞也用……
道理何在？公安局的朋友常说：我们的国家是个法制的国家，我们的社会是法制的社会。“法制”中的重要一点就是重证据，轻口供。窃想，医疗中的诊断和治疗是否也需要证据？回答是肯定的。那么，糖皮质激素类药物在疼痛治疗中的使用是否也需要证据？回答估计也是肯定的。还有就是这里所说的证据先是科学的证据，然后明文规定；或者由“大家”们坐下来根据国内外的文献和自己的见解讨论讨论，然后明文规定。
不知道在疼痛治疗操作规范中有无在“神经阻滞中对糖皮质激素类药物使用的规范和原则”。如果没有，建议疼痛界的“大家”、教授、老师、同行呼吁一下！这样作的目的是在保护病人的同时保护自己。
上面的病例都是真实的病例，写这两个病例的目的是提醒疼痛科医生应该重新学习糖皮质激素类药物的适应症和禁忌症，尤其是提醒麻醉兼职疼痛的朋友，更尤其是提醒xxx专业同志兼职疼痛治疗或者后来转行的朋友，注意了！
我记得二军大麻醉科的一个老主任说过：需要用糖皮质激素类药物阻滞的病人可以天天用，但是要从剂量和时效上来考虑。可以说不无道理。
中国医大二院崔健君教授常说一句话：善用物者无弃物，善用人者无废人。我想这句话不仅仅是用人的道理吧。
编辑：ache
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作者: 丁香园集体创作
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