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临床综述：自主性和辅助性呼吸力学（一）【美文赏鉴】NO.17

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发布日期: 2007-02-14 17:37	文章来源: 丁香园
关键词: 呼吸力学机械通气肺顺应性美文赏鉴	点击次数：

表1 胸内顺应性降低原因

顺应性降低可以由单一的强直胸壁或肺，或两者共同导致。差别可有临床显著性。为分离各自对全肺顺应性的影响，需要测量胸膜腔内压。胸膜腔内压最准确的代替指标是食道压力，可以通过放置食管球测量[1]。然而，临床实践中很少实施。而以中心静脉压代替，可接近于食道压力变化，但该技术仍需验证[1]。危重病人呼吸系统顺应性常规在床边记录。在机械通气病人，可通过测量呼气末肺泡压（Pex）和吸气末肺泡压（Ps，也叫静态或平台峰压值）获得顺应性，因此容量变化为潮气量（Vt）。肺泡压可以通过阻塞呼吸道容易的评估，因为呼吸道压力与肺泡压平衡。Pex是与呼吸末肺泡扩张相关的压力。在正常个体，当面向空气时通常为0。然而，使用PEEP时，Pex至少与PEEP相同大小，如果发生空气滞留可以增大，超出PEEP的相关压力称为自身-PEEP或内生性PEEP。临床医生需要知道床边Ps、Pex、自身PEEP和Vt以确定呼吸顺应性。例如，如果PEEP为5cmH₂O，自身- PEEP为0 cmH₂O，Ps为25 cmH₂O，Vt为0.5l，那么Crs=△V/△P=0.5l/(25-5)=0.5/20=0.025l/ cmH₂O或25ml/ cmH₂O。机械通气的正常个体，顺应性应该大于50-100ml/ cmH₂O[4]。

阻塞性肺疾患病人呼气相延长。在基线，大多数肺气肿患者顺应性增加（因为肺弹回率的降低）。如果Vt不能完全呼出，然后会有一定量气体将存留在肺泡内。如果这样持续几次呼吸后，将导致呼吸的“堆积”，直到完成一新的呼气末胸腔容量。当容量增加时（动力性充气过度），肺功能残气量将增加。作为结果，在PV曲线的更小顺应性部分潮式呼吸将出现（图３）。

图3 肺气肿和纤维化的顺应性。表中为关于肺气肿和纤维化病人（a）胸壁、（b）肺、（胸壁－肺联合系统的压力－容积曲线的吸入支的顺应性。功能残气量（FRC），在垂直轴上代表跨胸壁压为0，肺气肿病人增高，其可导致动力性通气过度。

与圈闭容积相关的压力差称为自身-PEEP。对于阻塞性肺疾患和行机械通气病人必须谨慎。通常，这些病人因呼吸道炎症行侵略性治疗（支气管扩张药治疗和皮质激素）。当呼吸次数减少时，呼气相延长。如果功能残气量增加，输送相同Vt可增加transalveolar压力，其可抑制静脉回流（产生低血压）或导致气胸。在动力性充气过度的病人的低血压的发展应该促使临床医生听诊肺部，并为自身-PEEP评估呼吸机。如果自身-PEEP可疑，病人应该进行脱机以确定当取消呼吸输送时，低血压是否解决（图4）。

图4 呼吸机示踪方波、或恒流、方式。表示为在流量回到0之前（水平轴）呼吸机被触发产生一次呼吸。这表示自身-PEEP（呼吸末正压）存在并指导临床医生作进一步调查。

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　　　作者: 西门吹血


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