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二、卵巢恶性生殖细胞肿瘤

　　上个世纪 80 年代以来，铂类为主的联合化疗方案的应用使卵 巢 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 治 疗(MOGCT)的预后和治疗模式发生了根本性变化。化疗明显改善了预后，有效的化疗为患者保留生育功能提供了可能。联合化疗大大降低了 MOGCT 的复发率。目前认为恶性生殖细胞瘤中，除Ⅰa 期无性细胞瘤和Ⅰ期Ⅰ级未成熟畸胎瘤不需化疗外，其余各期都应行手术后辅助化疗。

　　过去常用化疗方案包括 VAC(长春新碱+阿霉素+环磷酰胺)、PVB(顺铂+长春新碱+博来霉素或平阳霉素)。VAC 方案对Ⅰ期的患者有较高的治愈率(86%)，但对于有转移的患者，治愈率不足 50%，效果明显落后于 BEP(博来霉素+足叶以甙+顺铂)方案。PVB 方案的疗效也优于 VAC 方案，但 PVB 方案的化疗副反应较 BEP 方案更重一些。由于 BEP 方案对晚期及复发性 MOGCT 的疗效也很好，BEP /EP 方案化疗方案已成为 90 年代以来，国际上治疗各期卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标准一线化疗方案。2006 年 FIGO 指南中 BEP 方案的具体用量如下：博来霉素 10U/d，iv，d1、d8、d15；VP-16 100mg/m2，iv，d1~d5；DDP 20mg/ m2，iv，d1~d5。

　　关于生殖细胞瘤化疗疗程，目前多为Ⅰ期患者术后常用 BEP 方案 3~4 疗程，Ⅱ期以上晚期患者，应根据肿瘤残存情况用 4~6 疗程；或疗前血清肿瘤标记物阳性，则可在标记物转阴后，再用 2~3 疗程。二 线 化 疗 ：虽 然 采 用 顺 铂 为 基 础 的 联 合 方 案 化 疗 后 ，绝 大 多 数 早 期 患 者 可 长 期 无 瘤 存 活 ，但 晚 期 、复 发 患 者 无 瘤 存 活 率 仅 56%~57%。约 近 半 数 晚 期 复 发 患 者 经 顺 铂 为 基 础 方 案 化 疗 后肿瘤未控或复发而需采用二线化疗。

　　经正规BEP或PVB方案化疗失败或复发的病例，要区分是铂类敏感型还是铂类耐药型。初治时化疗有效，且化疗后6个月以上复发者为铂类敏感型，可采用VIP(IFO 1.2g/ m 2×3~5d，iv；DDP 20mg/m 2×5d，iv：VP- 16 75mg/m 2×5 d，iv)方案等行挽救治疗，有效率为25%~36%。治疗中肿瘤进展或治疗结束6周内复发者，表示对铂类耐药，对于复发和耐药的MOGCT，目前经验较少。一些新药，如奥沙利铂、紫杉醇、吉西他滨在复发或DDP耐药的男性生殖细胞肿瘤的单药有效率13%~26%，有报道紫杉醇与吉西他滨联合在难治性生殖细胞肿瘤中的有效率为23%。

　　三、卵巢性索间质肿瘤

　　卵巢性索间质肿瘤是来源于性索和卵巢间质的一组肿瘤，预后较好，成人颗粒细胞瘤是这一组肿瘤中最常见的类型。治疗上手术是首要选择。对于要求保留生育功能的患者，在全面分期手术的基础上，没有卵巢外转移时，可仅切除患侧附件。

　　对预后因素的理解是确定术后治疗指征的基础。对于性索间质肿瘤，只有分期是公认的重要预后因素。Evans 等报道，ⅠA 期的复发风险为 9%。对于 Sertoli-Leydig 细胞瘤而言，分期、组织学分化、分裂指数、异源成份存在与否、肿瘤是否完整具有预后意义。因此，分化差或具有异源成份的Ⅰ期 Sertoli-Leydig细胞瘤，或者晚期患者(无论组织学表现如何)都应该被视为术后辅助治疗的对象。有关晚期性索间质肿瘤化疗的研究很有限。过去采用的方案是铂类为基础的化疗如 CAP、PVB、PEB方案等，对晚期和复发患者总的缓解率为 63%~80%。

　　紫杉醇对性索间质肿瘤具有良好的作用，毒性反应可耐受。据报道，紫杉醇具有一定的作用。MDAnderson 的回顾性研究中，比较了 PEB(21 例：初治 11 例；复发 10 例)和含紫杉醇方案(T)(48 例：初治11 例；复发 37 例)的疗效。在初治患者中，二者的缓解率均为 82%，没有差异，中位总生存期 PEB 组为97.2 个月，T 组为 52 个月，中位 PFS 分别是 46.1 和 52+个月。复发患者中 PEB 的缓解率较高(71%)，T较低(37%)，但是没有统计学差异。二者的中位 PFS 相近，PEB 和 T 组分别是 11.2、7.2 个月。在紫杉醇的基础上增加铂类有助于提高复发者的缓解率：紫杉醇/铂类为 60%，而单药紫杉醇为 18%。除了化疗，还必须强调的是，对于复发的性索间质肿瘤，只要有可能，手术是最有效的治疗手段。今后临床研究中应评价紫杉醇/铂类联合化疗的疗效。