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第三节 关节脱位

肩锁关节脱位
【 病史采集 】
1. 多为全身多处外伤之一部分，也可为单独损伤，注意了解外伤机制。
2. 多为直接暴力引起，肩外侧着力所致。
【 检 查 】
1. 肩外侧疼痛，上肢外展活动受限。
2. 锁骨远端肿胀、隆起，弹性活动。
3. X线肩部平片示：关节间隙变宽，锁骨远端抬高。
【 诊 断 】
1. 有肩部外伤史，锁骨远端隆起，弹性活动。
2. 肩部X线平片可显示脱位类型，分为全脱位和半脱位。
【 治疗原则 】
1. 半脱位一般不须复位内固定，上肢悬吊2～3周后活动肩关节。
2. 全脱位及半脱位有特殊要求者，早期行切开复位肩锁关节融合术。
3. 陈旧性脱位，如无明显症状不予处理，有疼痛及肩活动受限者，可考虑行锁骨远端切除或肩锁关节融合术。
4. 老年人无论何种脱位均不须特殊治疗，上肢悬吊一周后开始活动肩关节。
【 疗效标准 】
1. 治愈：肩锁关节复位良好，局部无明显疼痛，肩关节活动不受限，X线片示肩峰与锁骨远端有融合现象。
2. 好转：肩锁关节未完全复位，活动时有疼痛，肩关节活动基本达到功能要求。
【 出院标准 】
关节功能复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

肩关节脱位
【 病史采集 】
及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。
【 检 查 】
1. 肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。
2. 肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虚感。
3. Dugas征阳性，为特有体征。
4. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有肩部直接撞击史。
2. 具备特有的脱位体征。
3. X线片显示可分为前后脱位或骨折。
4. 有条件者可行CT检查。
【 治疗原则 】
1. 新鲜关节脱位，须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复位方法有:
（1） Hippocrates法(足蹬法)复位成功有肱骨头滑回关节盂的感觉，Dugas征阴性可证实。
（2） Kochors法(牵引旋转法)，此法不可强行旋转，有发生骨折的可能。
（3） Milch法，俯卧检查台上，胸部下垫枕，患肢从台边下垂，数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢贴胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大结节撕脱骨折，当肱骨头复位后骨折也随之复位了，无须特殊处理。
2. 陈旧性关节脱位:
（1） 部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。
（2） 复位失败者可切开复位，清除关节内瘢痕(及)或碎骨块，复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。
【 疗效标准 】
1. 治愈：关节及骨折片达到解剖位置。无骨化肌炎形成下，关节活动受限，经过刻苦的功能锻炼活动3个月左右，能达到正常的活动范围。
2. 好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略小。
3. 未愈：关节未复位，功能障碍。
【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

肘关节脱位
【 病史采集 】
1. 及时完成病史采集。
2. 了解全身情况，排除其他损伤。
【 检 查 】
1. 肘部明显畸形，肘关节弹性固定于半伸位，肘后三角失去正常关系，鹰嘴后凸畸形。
2. 摄X线片可了解关节脱位情况和排除骨折。
3. 注意指端血供及活动、感觉情况。
【 诊 断 】
1. 伸肘位跌伤，肘关节特有的畸形及弹性固定。
2. X线片证实。
3. 注意排除合并正中神经、尺神经及动脉损伤。
【 治疗原则 】
1. 复位：手法复位均能成功，同时需注意纠正侧方脱位，关节腔内积血较多时应抽除。
2. 固定：用长臂石膏托外固定屈肘90°位3周。
【 疗效标准 】
1. 治愈：
（1） X线摄片达到解剖复位。
（2） 经过功能锻炼，达到正常活动范围。
2. 好转：关节复位，但功能部分受限。
【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

桡骨小头半脱位
【 病史采集 】
门诊病历采集，5岁幼儿多见，牵拉上肢造成，又称牵拉肘。
【 检 查 】
1. 患侧手不能握物，前臂呈轻度旋前位。
2. 局部压痛，被动活动肘关节时疼痛加重。
3. X线片排除肘部骨折。
【 诊 断 】
牵拉前臂后，患儿突然哭闹，肘部活动障碍，结合检查发现可诊断。X线检查未见骨折。
【 治疗原则 】
门诊手法复位，复位后功能位悬吊3天。
【 疗效标准 】
1. 治愈：复位后疼痛即刻消失，肘及前臂恢复活动，能上举患肢。
2. 未愈：未达到上述标准。

髋关节脱位
【 病史采集 】
1. 及时完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。
2. 全面了解全身损伤情况，首先处理危及生命的损伤。
【 检 查 】
1. 髋痛：主动活动丧失，被动活动可引起剧痛。
2. 按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。
(1) 后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上方。
(2) 前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，会阴外侧可触及股骨头。
(3) 中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。
3. 有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。
4. X线片可明确脱位方向及有无髋臼骨折及股骨颈骨折。
5. 有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留。
6. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。
2. 有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。
3. X线片所示。
【 治疗原则 】
1. 及早采取复位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下进行，常用手法有：
(1) Allis法：此法适用于前、后脱位，且安全易复位。
(2) Bigelow法：即“?”号法复位，适用后脱位。
(3) 复位后处理：髋关节复位后均需行患肢外展牵引3～4周。
2. 中心型脱位：不需手法复位，伤侧关节外展30度、中立位股骨髁上大重量牵引，同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出，便于髋臼底骨折复位愈合。
3. 手术适应证：伴有盂缘骨折、关节间隙有碎骨片影响复位或活动，应切开取出碎骨片并骨折复位内固定；术后维持下肢外展位牵引10周。
【 疗效标准 】
1. 治愈：关节功能活动正常。复查X线片示关节解剖复位，关节腔内无异物。
2. 好转：功能不同程度受限，其它条件同上。
【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。

膝关节脱位
【 病史采集 】
1. 伤后及早完成病史采集，24小时内完成病历。
2. 询问当时受伤情况，注意可能存在的合并伤，如韧带、血管、神经的损伤，以免漏诊。
【 检 查 】
1. 膝关节弹性固定，可触及移位的骨端。
2. 关节自动复位后应注意排除交叉韧带、半月板的损伤。
3. 查足背动脉搏动情况及有无感觉障碍、足下垂等情况。
4. X线片可了解脱位情况。
5. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有冲击性膝部外伤史。
2. 外伤明显畸形，不能屈伸膝关节。
3. X线片证实脱位，可显示有无撕脱骨折。
【 治疗原则 】
1. 即行手法复位。较易，重点是恢复膝关节的稳定性。
2. 手术适应证：
（1） 伴有韧带损伤，需手术修补；但一般不宜急诊手术。
（2） 伴有骨折时，小块取出之，大块需内固定。
3. 术后石膏固定6～8周，同时加强股四头肌功能锻炼。
【 疗效标准 】
1. 治愈：
（1） 膝关节解剖复位，韧带损伤修补牢固。
（2） 膝关节稳定性良好。
（3） 功能活动基本正常。
2. 好转：关节稳定性差，功能受限。
【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

第四节 软组织损伤

膝关节韧带损伤
【 病史采集 】
及时完成病史采集及病历，注意膝关节的外伤史、疼痛的程度及与活动的关系、膝关节的稳定性等。
【 检 查 】
1. 侧方应力试验和抽屉试验；浮髌试验。
2. X线片可了解或排除其韧带附着处的撕脱性骨折。
3. 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 有近期膝关节外伤史，局部肿痛，活动加重时可出现异常活动。
2. 侧方应力试验阳性，提示为侧副韧带损伤。抽屉试验阳性，提示交叉韧带损伤。
3. 根据X线片可诊断有无合并撕脱性骨折。
【 治疗原则 】
1. 侧副韧带损伤：
（1） “孤立性”不完全损伤，无须手术修复，可用弹性绷带包扎，屈膝10～20°位石膏托固定4周。
（2） 有撕脱性骨折并移位或侧副韧带完全断裂者，须手术分层修复韧带、骨折复位内固定。
2. 前后交叉韧带断裂，大多数均需手术修复。如为韧带附着处的髁间嵴撕脱骨折，复位穿钢丝固定于胫骨结节旁。如为韧带完全断裂，常用半腱肌肌腱代韧带通过骨隧道固定在股骨内或外髁处，术后石膏固定6周左右。
【 疗效标准 】
1. 治愈：膝关节的稳定性和屈伸活动得到良好恢复。
2. 好转：未完全达到上述标准。
【 出院标准 】
韧带修复后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

膝关节半月板损伤
【 病史采集 】
1. 及时进行病史采集，并完成病历。
2. 注意膝关节的外伤史、疼痛的程度与活动的关系、膝关节的稳定性等。
【 检 查 】
1. 比较对侧，查股四头肌的萎缩情况。
2. 关节间隙(膝眼处)有压痛、弹响及绞锁现象。
3. Mc murray征及Apply试验阳性，膝关节过伸和过屈试验阳性。
4. 特殊检查：
(1) 膝关节造影：空气、碘油。
(2) 关节镜检查。
(3) CT、MRI。
(4) 拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。
【 诊 断 】
1. 多有膝关节扭伤史，多为单侧固定性膝关节痛而病史较长，下楼有落空感。
2. 检查之前三次体征典型者即可确诊。
3. 其特殊检查项目不作为常规确诊检查。
【 治疗原则 】
1. 非手术疗法，适用于症状不重者或年龄较大，对膝关节功能要求不高者，可用局部封闭、理疗。
2. 手术疗法，是半月板损伤的主要治疗方法，有条件可在关节镜下进行。
【 疗效标准 】
1. 治愈：症状消失，功能恢复。
2. 好转：疼痛存在，关节功能基本正常。
3. 未愈：未达到上述标准。
【 出院标准 】
术后无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

第五节 骨 病

颈 椎 病
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。
【 病史采集 】
1. 年龄：多发生于40岁以上。
2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。
3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。
【 体格检查 】
1. 颈、肩部压痛点。
2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3. 旋颈试验阳性。
4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。
5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。
6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。
【 辅助检查 】
摄颈部Ｘ光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。
【 诊断和鉴别诊断 】
1. 一般原则：
（1） 临床症状与影像学表现一致可确诊。
（2） 有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。
（3） 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。
2. 分型：
（1） 颈型：
（2） 主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。
1） Ｘ光片显示颈椎不稳。
2） 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。
（3） 神经根型：
1） 典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。
2） 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3） 影像学表现与临床症状相符合。
4） 痛点封闭无显效。
5） 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。
（4） 脊髓型：
1） 出现颈脊髓损害的表现。
2） Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。
3） 行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4） 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
（5） 椎动脉型：
1） 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
2） 旋颈试验阳性。
3） Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。
4） 多伴有交感神经症状。
5） 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6） 除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。
7） 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
（6） 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。
（7） 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。
【 治疗原则 】
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。
1. 非手术治疗：
（1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。
（2） 理疗。
（3） 围领或颈托。
（4） 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。
2. 手术治疗：
适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。
（1） 前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。
（2） 后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。
2. 手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。

编辑：dream1