12导联心电图诊断室性心动过速（一）
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| 发布日期: 2007-03-19 20:33 | 文章来源: 丁香园 |
关键词:
心电图
12导联
室性心动过速
Brugada宽QRS波心动过速
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4）房室关系——在室上性心动过速伴差异性传导中，除急速频率外，我们一定会见到很多与心室频率一样的心房波（编者注：实际情况是，相当多的室上性心动过速中我们可能并不能发现P波，比如房室结折返性心动过速，由于室上速伴差异性传导时T波异常，QRS波宽大，更加适宜隐藏本应明显的P波）；室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因此我们可在室性心动过速时见到非1：1的房室关系，包括完全分离（通常心房为窦性节律）、2：1逆向（VA）传导和逆向文氏阻滞。所有这些在较长的节律条中比分析单个心电图导联（2～3秒）更容易发现。最有价值的心电图导联是Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和aVR导联。值得注意的重要点是室性心动过速可以有1：1的逆传，酷似室上性心动过速伴差异性传导；这种现象特别出现在年轻无器质性心脏病的室性心动过速中。同等重要的是明白心房激动可能与心室激动无关，但我们可能不能在心电图上识别这点，因为较快的心室率导致较大的QRS波、ST段和T波以致不能识别P波，存在的心房激动“埋藏”在宽QRS波中或并存心房颤动或心房扑动时也不能识别P波。
在我们系列的473例室性心动过速中，31％有房室分离，14％有2：1逆向传导，1％有逆向文氏传导；因此，总计46％的房室关系有诊断性帮助。另一方面，8％室性心动过速出现1：1逆向传导，明显的心房颤动占4％，52％房室关系不能确定。因此，这个标准对过半的室性心动过速无用。然而，在鉴别室上性心动过速伴差异性传导和室性心动过速可利用的标准中，除了房室关系外，其余所有的标准都要都要依赖于相对正常的基线心电图（对大部分患者来说往往不可利用）。值得注意的是，不是所有的室上性心动过速伴差异性传导都是1：1传导：令人惊讶的是，只有52％；5％有心房扑动；47％心房激动不能明显的识别（与QRS波同步出现或不明显）。
个人体会：本节是很重要的一段。房室分离是诊断室速一个很好的指标，但遗憾的是，其发生率太低，最初我看过的一本书介绍说室速房室分离的心电图发现率只有50％，如果统计大量心电图，其发生率是很低的，这就是为什么我们应用这个指标的原因。很多室速我们难以发现房室分离，其根本原因是宽QRS波导致无法区分房室关系。另一个让我们困惑的是，接近一半的室上速也不是1：1房室传导关系，基于这点，很容易被我们误判为房室分离，这是我们临床实践中需要注意的问题。
5）融合波和夺获波——QRS融合波形是两个来源激动产生的混合QRS波（见图4）。室性心动过速时，当心房波遇到房室结和希浦系统不应期正好从前一个QRS波恢复，通过一部分希氏束激动一些心室肌，正好此时下一个室性心动过速QRS波出现，即可出现典型的融合波。少见情况下，可发生室上性激动完全夺获QRS波（通过希浦系统激动全部心室肌）。可以理解的是，这种现象依赖（1）室性心动过速时非1：1房室关系；（2）室性心动过速频率相对较慢；如果这些条件缺乏，房室结将永远处于不应状态，心房激动不能穿透房室传导系统。室上性心动过速伴差异性传导时也可以出现融合波（室上性心动过速时出现室性期前收缩），但此种情况极为罕见。虽然融合波/夺获波有利于诊断室性心动过速，但它们极为少见；在我们的系列中只有2例（0.5％）。
图4：融合和夺获波。一例右束支阻滞型室性心动过速患者的V1导联心电图；红色的实心圆圈表示分离的心房激动（空心圆圈表示可能有P波埋藏在QRS波中）。时间恰巧的P波（红色实心圆圈＋竖线）可以向下传导并导致一些心肌除极（绿色箭头所示）或罕见情况下P波（红色实心圆圈＋十字）完全夺获心室（砖红色箭头所示）。
编辑：ache
在我们系列的473例室性心动过速中，31％有房室分离，14％有2：1逆向传导，1％有逆向文氏传导；因此，总计46％的房室关系有诊断性帮助。另一方面，8％室性心动过速出现1：1逆向传导，明显的心房颤动占4％，52％房室关系不能确定。因此，这个标准对过半的室性心动过速无用。然而，在鉴别室上性心动过速伴差异性传导和室性心动过速可利用的标准中，除了房室关系外，其余所有的标准都要都要依赖于相对正常的基线心电图（对大部分患者来说往往不可利用）。值得注意的是，不是所有的室上性心动过速伴差异性传导都是1：1传导：令人惊讶的是，只有52％；5％有心房扑动；47％心房激动不能明显的识别（与QRS波同步出现或不明显）。
个人体会：本节是很重要的一段。房室分离是诊断室速一个很好的指标，但遗憾的是，其发生率太低，最初我看过的一本书介绍说室速房室分离的心电图发现率只有50％，如果统计大量心电图，其发生率是很低的，这就是为什么我们应用这个指标的原因。很多室速我们难以发现房室分离，其根本原因是宽QRS波导致无法区分房室关系。另一个让我们困惑的是，接近一半的室上速也不是1：1房室传导关系，基于这点，很容易被我们误判为房室分离，这是我们临床实践中需要注意的问题。
5）融合波和夺获波——QRS融合波形是两个来源激动产生的混合QRS波（见图4）。室性心动过速时，当心房波遇到房室结和希浦系统不应期正好从前一个QRS波恢复，通过一部分希氏束激动一些心室肌，正好此时下一个室性心动过速QRS波出现，即可出现典型的融合波。少见情况下，可发生室上性激动完全夺获QRS波（通过希浦系统激动全部心室肌）。可以理解的是，这种现象依赖（1）室性心动过速时非1：1房室关系；（2）室性心动过速频率相对较慢；如果这些条件缺乏，房室结将永远处于不应状态，心房激动不能穿透房室传导系统。室上性心动过速伴差异性传导时也可以出现融合波（室上性心动过速时出现室性期前收缩），但此种情况极为罕见。虽然融合波/夺获波有利于诊断室性心动过速，但它们极为少见；在我们的系列中只有2例（0.5％）。
图4：融合和夺获波。一例右束支阻滞型室性心动过速患者的V1导联心电图；红色的实心圆圈表示分离的心房激动（空心圆圈表示可能有P波埋藏在QRS波中）。时间恰巧的P波（红色实心圆圈＋竖线）可以向下传导并导致一些心肌除极（绿色箭头所示）或罕见情况下P波（红色实心圆圈＋十字）完全夺获心室（砖红色箭头所示）。
编辑：ache
作者: 浅浅阳光
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