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网友[laodangyizhuang]：

关于病例1，现在请大家讨论，
一、如果这个病人在你面前，你认为还有希望吗？你还有什麽改善宏循环的方法用以改善该患的宏循环吗？
二、如果没有了或者有也解决不了问题，你是否考虑应用血管扩张药？如果想用你选择哪味血管扩张药？

网友[lbq浙江]：

问题很精彩。治疗休克中注意改善或纠正微循环障碍是普遍受到忽视的一个问题，很少有专家在抗休克治疗中比较注重这一问题。大家熟知的往往是多巴胺，去甲肾上腺素等等，往往片面夸大升压作用，忽视副作用；往往盲目用多巴胺，大剂量时常使微循环恶化，四肢呈网状青紫，然后升压失去效果，然后就没有下文。但使人不解的是扩血管药物为什么仅仅只想到硝普钠、肼苯达嗪、硫氮卓酮、立其丁等。其实异丙肾上腺素是一种非常好的扩血管药物，但很多医生对其有很深的偏见，第一是认为异丙肾上腺素会降低血压，但事实证明大多数情况下不会而只会升血压。其次认为异丙肾上腺素会引起室速，但事实证明绝大多数情况下不会；其三认为异丙肾上腺素消耗能量，但休克时显然纠正休克救命是主要的，节省能量是次要的。皮之不存，毛将焉附的道理不说自明，所有以上这些偏见的专家实际上根本没有试过异丙肾上腺素，只不过想当然而已。

网友[laodangyizhuang]：

确如网友所云，对扩血管药物改善微循环问题当前几乎是迷茫一团，国外涉及的很少（我感觉只有多巴胺和多巴酚丁胺，还兼用其正性肌力作用），好像也没有给跟风的中国人送来什麽，可是上世纪60年代，我国以北京中苏友谊医院的祝寿河，上海儿童医院的钱潮为代表的中国专家独创地应用扩血管药物救治当时肆虐中国的中毒性细菌性痢疾（GRAM阴性菌内毒素血症的休克和MODS ）和暴发性脑脊髓膜炎（流脑），县、公社卫生院的医生都能使用，救活了大量的发生在基层的危重病人，引来了654-2在国内的广泛应用，至今激情不减；上世纪90年代酚妥拉明在广大基层医院的应用，已经报导有成功治疗重症流行性出血热的MOF，重症小儿毛细支气管炎合并的胃肠功能衰竭（实际是今天所谓的腹腔间隙综合征ACS），我们用酚妥拉明为核心的序列用药方法成功治疗了含有MODS的ARDS和ACS，70年代我院一位心血管生理学研究生出身的内科医生赵榕富（后来转北京中日友谊医院工作现已退休）却报导了用异丙肾治疗大叶肺炎休克的良好效果。这些都被忽视了，扩血管药物改善微循环，突破危重病的治疗现有模式改观危重病治疗的迟滞现状不是梦，要使美梦成真也不难，难的是要独立思考，刻苦实践，把别人的成果 当作蛋白质对待，消化到“氨基酸”的水平再吸收进来，合成自己的 “蛋白质”。

网友[狸花猫]：

非常同意：危重病的核心问题是组织细胞氧供和氧耗的矛盾。所有疾病包括全身或局部脏器功能的损伤大都是由于细胞能量代谢异常导致的功能衰退或者进一步发生细胞死亡。ICU的危重病患者常常处于这样的尴尬状态，一方面疾病的状态要求各组织脏器提供甚至高于其日常能力的功能输出，另一方面由于全身疾病导致这些组织细胞的能量供给极度低下。Sepsis Shock正是这样的典型例证。我原来是心内科的，但是几年ICU工作让我对这一问题有了相当大的认识进步，作为休克的分类，新的分类方式（容量、阻塞、动力、分布）要更能体现病理状态的关键。我们要考虑一下导致ICU中大多数患者休克状态的关键，高度的炎症状态和相对的液体供给不足是其核心问题，其实我们目前应对高炎症反应没有什么好的解决办法，唯一能做的只是给与容量负荷，这也是所谓“液体复苏”的由来。而所谓微循环应该说确实是导致组织细胞氧供障碍重要环节，但是我认为这一病理已经是机体应对休克的终极状态（为了挽救生命，保护生命脏器不得不做出的牺牲），如果非要打破这样的应对机制很可能触发死亡线。我想医生总是想治好患者的，医生的毛病有时也正在于此，“如果在一边看着什么也不做好像总也说不过去，还是想点办法吧”，这样的思维方式带来的结果便是使我们去处理哪些我们所认为的不恰当状态，人体的调节方式是相当精密的，虽然有很多时候确实需要医疗介入，可是我们对于人体的认识还是处于相当低级阶段，那些我们想出来的“好办法”未必能起到我们期望的作用。我个人觉得循证医学的提出是划时代的，并不是因为能提几个指南来供我们看看、使使，而是他的核心思想：任何通过单纯理论提出的、经验性的、单系统得到的想法或结论都必须通过临床严格试验的检验，甚至简单的近期效果都不足以说明问题，还需要通过终点事件来验证。说这些并不是否决那些可能的治疗方案，但是在我们真正施行这些方法的时候，务必不要纸上谈兵，单从理论推测，多做研究观察、细心体会才是关键。用扩血管药物在休克病人身上已经提出过多年，从我读书开始就在疑惑那些看上去“玄而又玄”的理论，甚至还有多种绝妙方案包括：升压药和扩血管药物同用，但是事实证明这些想法没有一个能够在临床上很好推行，甚至我自己也因为“做试验”而导致患者死亡。但愿以后不要在有了。

网友[laodangyizhuang]：

当时面对[例1]我是怎么分析的呢？

我想要改善该患微循环，靠改善宏循环是没有希望了，只有靠扩血管药物了，可是救治过程中并非未用扩血管药物（如654-2，多巴胺等）和其他改善微循环的方法如低分子，可是力度不够等于没用，根据以往救治ARDS的经验想到用酚妥拉明。因为当时主持人已经无意继续治疗下去，不再听取新意见，向家属宣布预备后事，只能在下一例身上使用了。

现举第二例如下，以代替抽象地说明：

[例2] 男性，50岁。因车祸伤后胸腰部疼痛、呼吸困难4h于2003年3月23日凌晨4:00急诊入院。入院途中患者口渴、心悸、呼吸困难,但意识清楚。入院查体：体温36℃，脉搏120次/min，呼吸频率26次/min，血压80/50mmHg。一般状态较差，四肢湿冷，颜面皮肤大片擦伤，眼睑及鼻部明显肿胀。左胸呼吸运动弱，两侧胸部均有明显压痛及骨擦音，且左侧胸壁触到握雪感，叩诊肺肝界右侧锁骨中线第六肋间。右肺呈清音，左肺呈鼓音，听诊右肺有少许小水泡音，左肺呼吸音消失。心率120次/min，律齐、心音正常。腹部膨隆，轻度压痛、无反跳痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音存在。后背痛，拒绝肾区叩诊检查。

X线胸片检查示左7～9肋骨骨折，右5～8肋骨骨折，左侧气胸，肺被压缩30%。腹部超声检查未见脏器损害和腹腔积液改变。入院诊断：创伤性休克，胸部闭合性创伤，双侧多发性肋骨骨折，左侧气胸，腰背部外伤，头面部外伤。立即给予吸氧，抗生素预防感染，快速输入液体、血管活性药等抗休克治疗，左侧胸腔闭式引流出大量气体和少量液体。于入院12h左右血压恢复正常,皮肤转温热，经皮血氧饱合度（SpO₂）0.99。于第1个24h液体输入量5250ml，尿量仅1400ml，提示休克有所好转。肾功能欠佳，呼吸困难加重（达36次/min），PaCO₂34.2mmHg，PaO₂61.5mmHg，PaO₂/FiO₂166.1mmHg，心率120～130次/min，诉腰背部疼痛加重、难忍，烦躁不安，腹胀继续加重。于入院第33h院内会诊，患者腹部明显膨隆，肺肝界已消失，触诊腹壁呈气腹，轻微压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音消失。导尿管中无尿液流出，而且下肢皮肤冰冷、花纹（上肢正常）。足背、踝部动脉搏动消失，提示患者发生ACS。膀胱内压为45cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa），提示存在腹腔内压升高（IAH）。结合有胃肠、心、肺、肾、脑等器官功能障碍，ACS诊断确立，诱发因素是休克和后腹膜出血。

该例与上[例1]极其相似，重症创伤性休克，经过及时积极正确（符合当前流行的抢救常规）抢救，改善宏循环使休克有所“缓解”，但却没有阻止腹腔、呼吸、泌尿系统并发症的发生，而且是致命性的 。被家属误认为是治疗耽误时间而出现后来的结果，病人一死必然引起纠纷，即使经过专家鉴定也难还医院以清白。本人引证并对比了前一例的经验和分析，认为当前病人的关键是出现非宏循环依赖的微循环障碍，取得会诊专家的支持，决定在既用的支持治疗基础上，应用扩血管药物，选择的扩血管药物是酚妥拉明1微克/公斤/分钟持续静脉点滴，是按照我们过去治疗ARDS的HELS程序应用的（具体从略），获得满意的结果，患者痊愈出院。

网友[xym111622]：

组织细胞乏氧是危重病的核心改变，所有疾病包括全身或局部脏器功能的损伤大都是由于细胞能量代谢异常导致的功能衰退或者进一步发生细胞死亡。

改善微循环是治疗危重病的核心目标之一，但对ARDS而言，并不是肺血流越大越好，最佳目标是好的肺泡有足够的血流，无交换功能的肺泡尽量小的血流。因此扩血管药物的疗效因人因病而异。在治疗时应在血容量、血压等稳定的基础上实行。

根据心脏手术后用药经验以及瓣膜病慢性泵功能不全和冠心病慢性心衰的都是3～5ug/kg/min的多巴胺+2～4mg/h的硝普钠；对于急性左心衰的，都是先用多巴胺维持血压、静推速尿减少前负荷、血压维持在90mmHg后渐渐加硝普钠减轻后负荷（当然是在监护状况下）。我们体会采用多巴酚丁胺-强心，多巴胺-2～10ug/kg/min 微泵给入，因2～5ug/kg/min 改善微循环微心，5～12ug/kg/min 强心-升压，12～18ug/kg/min 以收缩血管升压为主，同时采用硝普钠2～5ug/kg/min 改善微循环很好，一般不会降压，特别是改善肺循环好，如果血压下降可以稍减少硝普钠用量，加大多巴胺的量以升压。个体化摸索多巴胺与硝普钠的配比可以很好地解决体循环（血压）与微循环灌注的矛盾。另外，可以654-2和阿托品，前列腺素E₁静脉泵注射，它们都可以很好的微循环改善药，而且可以减少肺部黏液的分泌，可以很好地改善肺微循环，改善通气，改善通气血流比。

总之，我的意见是不用则已，用则多巴胺与扩血管药一起，采取个体化方案调节。

网友[虎哥]：

对于多巴胺的说法，曾经有文献说“小剂量多巴胺对改善肾灌注没有益处”；但俺个人认为，无论是什么剂量，多巴胺的作用α、β、DA受体是同时发挥作用的，只是在不同剂量时的所表现出来的主要作用不同而已。硝普钠的好处是动静脉同时有扩张作用，但坏处也在它同时能扩张动静脉短路。ARDS时主要是肺间质、呼吸膜的问题，而间质性渗出取决于肺单位前后血管内静水压、组织胶体渗透压、和淋巴回收能力。因此硝普钠总是个“双刃剑”的角色。以个人的感觉有两点非常重要：治疗时的个体化、循环呼吸平衡管理。ARDS时密切观察分析患者的呼吸循环状况，灵活调整正压机械通气指标和硝普钠用量，不同的时期应用不同的方案才是最主要的。

网友[laodangyizhuang]：

网友讲“根据心脏手术后用药经验”，本人没接触过，至于“瓣膜病慢性泵功能不全和冠心病慢性心衰”应用扩血管的情况，与MODS系列危重病的情况恐怕有所不同，我认为网友的用法是很潮流的也很有效。仅讲ARDS的应用扩血管药物问题，说起话题很长简要如下吧。

首先国内外在理解ARDS时，过分强调了通气/血流比，甚至ARDS的治疗只能依靠肺泡开放策略而认为扩血管药物是无效的甚至是有害的，甚至高可信级的循证研究都得出否定的结论。他们无视一个重要理念是ARDS应放在MODS的背景上去理解，用扩血管药物如PGE₁静脉给药治疗ARDS时，没有注意血容量和血压甚至其他脏器功能问题，因此导致要麽用量过大（与被验证的Holcloft单中心研究比）血压降低给ARDS雪上加霜（如RC Bone1986 的多中心前瞻双盲对照研究) ，要麽用量过低（气雾剂吸入给药时）没有见到效果，我认为这是PGE₁ 被否定过程。如果能把血容量问题、血压问题，其他器官功能（如心脏、脑、腹胀等）适当考虑处理，PGE₁ 治疗ARDS不会被否定。我的理由是，在用酚妥拉明时，在没有PEEP的条件下，就是将ARDS放在MODS背景认识充分注意血容量、血压、心功能、脑功能的情况下获得成功的。就是多次跟大家交流讲的HELS序列静脉给药方法，因此不但对ARDS，对包括急性重症胰腺炎在内的多种MODS序列的危重病都见到独特的疗效。

为了说明扩血管药物治疗危重的奥秘，给大家讲一个故事：

Prostiglandin E₁治疗ARDS的故事提供给了你创新机会？

一、1980年代Shoemaker WC(Surgery. 1986 Mar;99(3):275-83.) 用PGE1 30微克/公斤/分钟静脉点滴观察ARDS 6例，接着双盲对照研究9例，发现PGE₁降低肺动脉压和肺血管阻力，提高心排，提高PaO₂、DO₂、VO₂；在降低肺动脉压的同时也降低体循环血压，但在适宜体液输入情况下没发生有害的血压降低，认为 PGE₁可作为一种PEEP的附加治疗ARDS药物。

二、同年Holcroft JW(Ann Surg. 1986 Apr;203(4):371-8)发表了单中心的随机双盲对照研究结果，治疗组21例成活15例（71%）对照组20例成活7例（35%）。为了避免PGE₁ 的降血压作用，作者从小剂量开始给药，为了不出现有害的血压降低，不追求一律30微克/公斤/分。

三、1989年Bone RC等（Chest. 1989 Jul;96(1):114-9.）发表了13家医疗中心100例的多中心随机双盲对照研究结果，治疗和对照组个50例，至第30天之际治疗组死亡30例（60%）对照组死亡28例（56%），宣告PGE₁不提高ARDS的生存率。其所用的方法要求30微克/公斤/分，没考虑血压降低与否，同年Jenkinson SG在Chest 的editorial (Chest 1989;96(1) :1-2 )中称“PGE₁was not the magic bullet that improves survival in patients with ARDS”。一锤定音，PGE₁治疗ARDS被“彻底否决”。

四、但参与Bone RC等100例多中心随机双盲对照验证的作者之一的Silverman HJ对100例进行重新分组分析，发现PGE₁确实表现出改善氧代动力学效果，文章在1990年的Chest发表（Chest. 1990 Aug;98(2):405-10），尤其是1993年Bone自己提出对100例验证看法，认为是用药中由于血压降低使PGE1的疗效没显示出来。如上所述100例验证中药量是30微克/公斤/分，没理会血压降低与否，而Holcroft则将药量控制在不出现有害的血压降低为底线的。因此，Shoemaker 在Chest 的Editorial（Chest 1990; 98(2):257）中反驳Jenkinson时称“Was a magic bullet aimed in the right direction?”认为100例的大样本验证中缺乏对血流动力学指标的正确调整。

五、这段故事说明什麽？

国外否定扩血管药物PGE₁提高ARDS生存率的结论，根据是不足的。因为1989年Bone RC等的多中心双盲前瞻对照研究，目的是验证同年Holcroft JW的单中心研究，然而验证中没使用Holcroft JWPGE1防止降血压降低的措施，也没有遵循1980年代Shoemaker WC]初试PGE₁的原始规则。因而PGE₁这个魔术弹不是无效，而是使用技术技巧问题。致力于ARDS或准备研究ARDS的年轻战友们，这里可存在你创新的机会呀。